陈哲教案：神经系统检查全部

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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 神经系统检查 NEUROLOGICALEXAMI NATION 目的要求 一 了解 感觉功能 自主神经功能检查的方法 二 熟悉 神经系统检查的内容 三 掌握 运动功能 神经反射的检查方法及临床 意义 2 神 经 系 统 检 查 工 具 叩诊锤 reflex hammer 棉签 圆头针 眼底镜 ophthalmoscope 近视力表 电筒 音叉 tuning fork 压舌板 3 辅助检查不能取代临床方法 一个中年男性 下肢 无力病人 腰椎MRI提示腰椎间 盘L4 5突出 NS体格检查发现下肢 Babinski征阳性 4 神经系统检查内容

2、 脑的高级功能 Higher functions 颅神经 Cranial nerves 运动功能 Motor system 感觉功能 Sensory system 神经反射 Reflexes 自主神经功能 Autonomic nervous system 5 高级功能检查 EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS 意识 Consciousness 精神状态 Mental status 言语 Speech 6 意识障碍 嗜睡 somnolence 昏睡 stupor 昏迷 coma 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 7 精神状态 Mental status 智力 Int

3、elligence 定向力 Orientation 记忆力 Memory 8 言语障碍及检查 失语 aphasia 失用 apraxia 9 颅神经检查 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷副舌下十二全 10 一 嗅神经 嗅神经是第一对颅神经 检查时嘱被检 查者闭目并压住一侧鼻 然后用盛有气 味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味 的物品 如醋 酒 香烟或香皂等 置 于另一鼻孔下 让被检查者辨别各种气 味 两侧鼻孔分别测试 可了解一侧或 两侧嗅觉正常 减退 或消失等 功能 障碍提示同侧嗅神经损害 嗅神经损害 可见于创伤 前颅凹占位性病变和脑膜 结核等 鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障 碍

4、11 二 视神经 视神经是第2对脑神经 视神经的检查 包括视力 视野和眼底检查 前面已 经讲过 三 动眼 滑车 展神经 这三对神经 分别为第3 4 6对脑神经 同司眼球运 动 合称眼球运动神经 可同时检查 12 检查内容 眼睑 注意两侧眼裂是否对称 有否眼睑 下垂 正常人上睑边缘复盖角膜上部1 2毫米 眼球 观察有无前突或下陷 眼球活动或眼震 嘱头不动 眼球随检查者手 指上下左右 各方活动时有否眼球不自主有规 律来回运动 眼震 眼震可分为水平 旋转 和垂直相 瞳孔 形态 大小 两侧是否等大等圆 直径 3 4mm 2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔扩大 光反射 直接 间接 调节 辐辏反射 先向远处看 然

5、后注视放在 眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚 瞳孔 缩小 13 上斜肌 外直肌 下斜肌 内直肌 上直肌 下直肌 动眼神经 提上睑肌 上直肌 内直肌 下直肌 下斜肌 滑车神经 上斜肌 外展神经 外直肌 临床意义 动眼N麻痹 上睑下垂 眼球向内 上 下方活动受限 集合反射与调节反射均 消失 滑车N麻痹 向下及外展运动 外展N麻痹 外展障碍 14 动眼神经 Oculomotor CN III 滑车神经 Trochlear CN IV 展神经 Abducens CN VI 15 四 三叉神经 为第五对脑神经 分布 第一支 眼支 的感受器分 布于下额部 上眼睑 角膜 和鼻部 第二支 上颌支 的感受器

6、分布于下眼睑 上颌 颊部 和上唇 第三支 下颌支 混合 感受器分布于下唇及下颌部 运动纤维 支配咀嚼肌群 1 2 3 16 检查方法 感觉 检查面部两侧第 支配区及 面中间和周边的痛温触觉 运动 双手触按双侧颞肌 咀嚼肌 瞩患者 作咀嚼动作 对比肌力强弱 再嘱其张口观 察下颌有否偏斜 角膜反射 患者睁眼向内侧注视 以细棉絮 从视野外接近并轻触外侧角膜 正常反应为 被刺激侧和对侧迅速出现眼睑闭合 17 三叉神经 角膜 眼轮匝肌 角膜反射弧 三叉神经的眼神经 三叉神经节 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神经 出现闭眼反应 18 临床意义 感觉 或消失 感觉支病变 眼支 上颌支及下颌支的感觉纤 维

7、 引起周围性感觉障碍 三叉神经脊束核受损时呈剥洋葱皮 样感觉障碍 肌萎缩 肌力 下颌偏向一侧 患侧运动支受损 直接与间接角膜反射 传入障碍 见于三叉N病变 直接角膜反射 间接角膜反射 传出障碍 见于患侧 面N瘫痪 在三叉神经有刺激性病变时 可在三个分支的出面骨孔即眶 上孔 眼支 上颌孔 上颌支 和颏孔 下颌支 处有压 痛点 按压时常可诱发疼痛 又称触发点 诱发点 三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿 龋齿 鼻窦炎或下颌关 节病变 颅底损伤 肿瘤等 19 三叉神经 20 三叉神经 Trigeminal CN V 21 五 面神经 为第7对脑神经 主要支 配面部表情肌和具有味觉功能 1 视诊 观察额纹及

8、鼻春沟是否变浅 眼裂是否增宽 口角是否低垂或歪向一 侧 2 运动 嘱病人作皱额 闭眼 露齿 鼓腮或吹哨动作 比较两侧的对称性 面神经功能受损时这些动作均有障碍 3 味觉 将不同味感感的物质以棉签涂 于舌面不同部位测试味觉 面神经损害 者则舌前2 3味觉丧失 22 面神经 Facial CN VII 外观 额纹 鼻唇沟 眼裂 口角 运动 面瘫 味觉 舌前2 3味觉 丧失 23 24 中枢型常见于脑血管病变 肿瘤或炎症等 周围型可由寒 冷刺激 耳部或脑膜感染 听神经纤维瘤等引起 25 面神经 26 面神经 中枢性面瘫周围性面瘫 27 六 位听神经 为第8对脑神经 包括前庭 神经及耳蜗神经 1 听力

9、检查 前面已讲过 2 前庭功能检查 询问被检查者有无眩晕 平 衡失调 检查有无眼球震颤 也可作外耳道灌 注冷 热水试验或旋转试验 观察眼球震颤有 无减弱或消失 28 七 舌咽 迷走神经 为第9 10对脑神经 两者在解剖与功能上关系密切 长同时受损 1 运动 发音是否低哑或带鼻音 是否呛咳 有无吞咽困难 嘱病人张口 观察腭垂是否居 中 两侧软腭高度是否一致系 患者发 啊 音 时两侧软腭上抬是否对称 腭垂有无偏斜 当 一侧神经受损时 该侧软腭上提减弱 腭垂偏 向健侧 2 检查咽反射时 用压舌板轻压左侧或右侧 咽后壁 正常者可有恶心反应 有神经损害者 则反射迟钝或消失 3 感觉 舌后1 3的味觉减退

10、为舌咽神经损害 检查方法同面神经 29 1 真性延髓 球 麻痹 指疑核和舌咽 迷 走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹 咽 反射减弱或消失 饮水呛咳 吞咽困难和发音 嘶哑的征象 相当于肢体的下运动神经元性瘫 痪 2 假性延髓麻痹 指支配疑核的双侧皮质脑 干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象 但咽 反射存在 可伴双侧锥体束征等 相当于肢体 的上运动神经元性瘫痪 30 八 副N 副N核位于延髓和颈髓上段 副N支配胸锁乳突肌 斜方肌 耸肩 和转头动作 1 检查法 观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩 有无斜颈 和垂肩 嘱患者做对抗阻力的耸肩 转头动作 比较两侧肌力 2 临床意义 一侧副N或核受损时

11、该侧斜方肌萎缩 垂肩 耸肩无力 头不能转向对侧或转头无力 见于副N损伤和颈椎骨折等 一侧副N核以上部位 受双侧皮层控制 损伤时 仅有对侧肩 下垂和耸肩困难 而转头正常 于脑外伤 脑肿瘤和脑血管病等 31 九 舌下N 舌下N核位于延髓 并只受对侧大脑皮质运动区支配 舌下N支配 舌肌运动 1 检查法 让患者伸舌 观察有无舌肌偏斜 舌肌萎缩和肌束颤动 2 临床意义 舌下N麻痹分中枢性和周围性两种 1 中枢性 病变部位在一侧舌下N核以上 包括 皮质 皮质 脑干束等受损 临床表现为病变对侧舌肌瘫痪 伸舌时舌偏向健侧 无舌肌萎缩及肌束颤动 伴有偏瘫 2 周围性 一侧舌下N或核受损 临床表现为病变侧舌肌瘫

12、伸 舌时偏向患侧 伴舌肌萎缩及肌束颤动 两侧麻痹时 表现为两侧 舌肌均有萎缩和肌束颤动 舌肌不能运动 可有构音障碍 吞咽困 难等 见于多发性N炎 脊髓灰质炎等 32 二 运动功能检查 运动包括随意和不随意运动 随 意运动由锥体束司理 不随意运 动 不自主运动 由锥体外系和 小脑司理 33 运动系统检查 肌力 Muscle strength 肌张力 Muscle tone 不随意运动 Involuntary movements 共济运动 Coordination 34 一 肌力 肌力 muscle strength 是指肌肉运动时的最大收缩力 1 检查法 1 主动法 嘱病人作主动运动 肢体屈伸

13、医师观察其肌力和活动范围 2 被动法 医师与病人作对抗运动 以测定其肌力 ScoreDescription 0完全瘫痪瘫痪 测测不到肌肉收缩缩 1仅测仅测 到肌肉收缩缩 但不能产产生动动作 2肢体在床面上水平移动动 但不能抬离床面 3肢体能抬离床面 但不能抗阻力 4能抗阻力动动作 但较较正常差 5正常肌力 35 2 临床意义 肌力的减弱或丧失称为瘫痪 由上运动N元和下运动N元组成的随意运动N传导通路 不论哪个N元受损 都会产生瘫痪 瘫痪的分类 不完全性瘫或轻瘫 肌力减弱 完全性瘫或全瘫 随意运动丧失 中枢性瘫痪 又称硬瘫 周围性瘫痪 又称软瘫 单瘫 偏瘫 截瘫 交叉瘫 按程度分 按部位分 按形

14、式分 36 1 中枢性瘫痪 为上运动N元损伤 又称硬瘫 特点为 肌张力增强 腱反射亢进 肌萎缩不明显 出现病理反射 又分为 皮质型 出现对侧上肢或下肢的单瘫或面瘫 内囊型 出现对侧的三偏综合征 偏瘫 偏身感觉障碍 同向偏盲 脑干型 出现交叉性瘫痪 即对侧肢体 中枢性 偏瘫和 同侧脑N 周围性 瘫痪 脊髓型 皮质脊髓束颈膨大 C5 T2 受损 为高位截瘫 即 上肢为周围性瘫痪 下肢为中枢性瘫痪 皮质脊髓束腰膨大 L1 S2 受损 为截瘫 即 双下肢周围性瘫痪 四肢瘫 37 2 周围性瘫痪 为下运动N元受损伤 又称软瘫 特点为 肌张力降低 腱反射及浅反射均 或消失 肌肉松弛萎缩 变软 无病理反射

15、中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别表 鉴 别 点 中 枢 性 瘫 痪 周 围 性 瘫 痪 瘫痪分布 范围较广 单瘫 偏瘫 截瘫 交叉瘫 范围较局限 以肌群为主 肌 张 力 增强 减弱 肌 萎 缩 不明显 明显 腱 反 射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射 肌束颤动 无 可有 38 二 肌张力 肌张力 muscle tension 是指静息状态下的肌肉紧张度和被 动运动时遇到的阻力 其实质是一种牵张反射 1 检查法 嘱病人肌肉放松 触摸其肌肉 注意其硬度 持病人肢体作被动运动时所遇阻力来判断 2 临床意义 1 肌张力增高 触摸肌肉有坚实感 屈伸肢体时阻力增 加 有两种情况 痉挛性 锥体系损害时 被动运

16、动开始时阻力较大 终末时突然减 弱 称为 折刀现象 强直性 锥体外系疾病时 一组拮抗肌群的肌张力均增强 在作被 动运动时 如同弯曲铅管 故称 铅管状 肌张力增强 如同时 伴有震颤 可出现齿轮顿挫样感觉 称 齿轮强直 39 2 肌张力降低 即肌张力 或消失 肌肉松软 关节可过 伸 见于下运动N元病变 如周围N炎 脊髓前角灰质炎 肌 源性病变和小脑病变 是患者意识清楚的情况下 随意肌不自主地收缩所发生的 一些无目的的异常动作 多为锥体外系损害的表现 表现如下 1 震颤 tremor 是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动 不自主的抖 动 动作 1 静止性震颤 又叫大震颤或粗震颤 在静止时表现明显 动作如同 搓丸 样 在动作时可减轻或 暂时消失 睡眠时消失 伴有肌张力增高 见于震颤麻痹 Parkinson s diseese 三 不随意运动 不自主运动 40 2 动作性震颤 又叫意向性震颤 在动作时出现 在动作终末 愈近目的物时愈明显 休息时 消失 见于小脑疾病 3 老年性震颤 与震颤麻痹相似 动作比较细微 常表现为点头或摆头动 作 一般不伴有肌张力改变 多见于老年动脉硬化患者 4 扑翼性