《CKD患者钙磷代谢紊乱和管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CKD患者钙磷代谢紊乱和管理（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CKDCKD患者钙磷代谢紊乱及管理患者钙磷代谢紊乱及管理 主要内容 正常钙磷生理平衡的调控 三个脏器 三套反馈调节体系及其间的相互作用 甲状旁腺 肾脏 骨 三种内分泌分子 甲状旁腺素 parathyroid hormone PTH 活性维生素D 成纤维细胞生长因子 fibroblast growth factor23 FGF23 甲状旁腺素PTH 84个氨基酸组成的蛋白 甲状旁腺合成 作用 增加骨矿物质分解 增加钙磷释放 增加肾脏对钙的重吸收 促进磷排泄 增加1 25二羟维生素D合成 间接促进胃肠道钙磷重 吸收 血钙升高 磷水平稳定 甲状旁腺素PTH 调控因素 低钙 甲状旁腺表达钙敏受体 ca
2、lcium sensing receptor CSR 促进PTH合成和分泌 高磷 低活性维生素D 促PTH分泌 高钙 高活性维生素D 高FGF23 抑制PTH分泌 Prim Care Clin Office Pract 35 2008 215 237 低钙促进PTH合成 分泌 作用于肾脏 骨 活性维生素D Nat Rev Nephrol 5 2009 691 700 作用 促进胃肠道及肾脏 对钙磷吸收 抑制PTH分泌 促进FGF23合成 FGF23 32 KDa肽类 骨细胞 成骨细胞及破骨细胞分泌 通过特异性受体FGFR 经由跨膜蛋白 Klotho复 合物发挥作用 作用 抑制近端小管对磷重吸收
3、 抑制肾脏1 羟化酶 减少活性维生素D合成 抑制消 化道和肾脏对磷的吸收 降低血磷 FGF23 调控 高磷及高活性维生素D促进FGF23分泌 降低的血磷下调骨FGF23生成 FGFR Klotho FGF23 磷重吸收 活性维生素D合成 血清磷 活性维生素D 钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者的重要特征 不同肾小球滤过率 GFR 水平下 血清钙 磷 全段甲状旁腺激素 iPTH 异常患者的比例 钙 8 4 mg dl 磷 4 6 mg dl iPTH 65 pg ml 患者比例 GFR水平 ml min A Levin et al Prevalence of abnormal serum vitami
4、n D PTH calcium and phosphorus in patients with chronic kidney disease Results of the study to evaluate early kidney disease Kidney International 2007 71 31 38 美国153个中心 1814例慢性肾病 CKD 患者的统计数据 100 钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险 终末期肾病患者髋骨骨折发生率 ASTIER M ALEM et al Kidney Int 2000 58 1 396 399 美国肾病系统 USRDS 中 326464
5、例透析患者的髋骨骨折风险分析 与其他人群的发生率进行比较 其他人群 4 4倍 4 4倍 4 4倍 肾病患者 髋部骨折发生率 钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者死亡风险 生存时间 年 生存的患者比例 血磷处于低值的患者 血磷处于平均值的患者 血磷处于高值的患者 n 3490 CKD患者血磷升高与死亡率的关系 血磷每增加1mg dL 死亡风险增加23 西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究 评价血磷与死亡风险之间的关系 Bryan Kestenbaum et al J Am Soc Nephrol 16 520 528 2005 相对于肌酐清除率 CKD MBD时钙磷紊乱的机制 GFR 磷
6、滤过 肾小管损伤 对激素反应异常 肾实质体积 肾小管1 羟化酶活性 肠道和肾脏对钙吸收 继发性甲状旁腺功能亢进 磷潴留 活性维生素D产生 低钙血症 PTH CKD MBD时钙磷紊乱的机制 甲状旁腺维生素D受体 甲状旁腺CSR 影响PTH分泌的反馈调节 促进甲状旁腺增生 三相性甲旁亢 PTH 活性维生素D 骨钙释放 高磷血症 PTH自主分泌 CKD MBD的病程 GFR 60ml min 活性维生素D GFR 40ml min 继发性甲状旁腺功能亢进 GFR59 1ml min FGF23 1 25 二羟维生素D 血清磷正常或 GFR1 78mmol L 会导 致死亡风险显著增加 血清磷每增加1
7、mg dL 全因死亡风 险增加18 心血管死亡风险增加10 JAMA 2011 305 11 1119 1127 CKD 5D期的血磷目标值 2008年的DOPPS研究发现 血清磷水平低于0 65mmol L 患者的死亡率增加 Am J Kid Dis 2008 52 3 519 530 7 970例CKD 5D期的HD患者 前瞻性观察21个月 血清磷 1 13mmol L会增加患者的死亡率 Nephrol Dial Transplant 2011 26 1948 1955 CKD 5D期 血清磷维持在1 13 1 78mmol L 血清钙的目标范围 KDIGO建议 CKD 3 5D期的患者
8、血清钙维持在正常范围 血清钙的目标范围 DOPPS研究 25 588例MHD患者 随访10年 与正 常血清钙 2 15 2 50mmol L 相比 血清钙2 5 mmol L时 CKD患者的全因死亡率和心血管死亡率 显著升高 Am J Kid Dis 2008 52 3 519 530 CKD3 5D期 血清钙维持在2 10 2 50mmol L 血钙 血磷的临床管理 饮食控制 限制磷摄入 K DOQI指南推荐 CKD3 5期非透析患者 血磷超过正常范围 0 87 1 45mmol L 饮食磷控制在800 1000mg d CKD 5D期患者 血磷超过目标值 1 13 1 78mmol L 建
9、议饮食磷控制在800 1000mg d 低蛋白 低磷 饮食 随CKD 3 5期的进展 减少蛋白摄入 0 8 0 6g kg d 可以 减少肾脏死亡的风险 更好地控制蛋白尿 代谢性酸中毒 减少尿毒症毒素 改善血脂代谢异常 胰岛素抵抗及贫 血 观察性或开放性对照研究提示单纯低蛋白 低磷 饮食 或低蛋白联合 酮酸治疗能有效降低CKD患者的血清磷水 平 患者的营养状态保持稳定 严格限磷对CKD 5D患者的不利影响 HEMO研究中对1 751例HD患者析因分析 限磷饮食 对改善HD患者生存率无益 严格限磷可能与患者更高的 死亡率相关 Clin J Am Soc Nephrol 6 620 629 201
10、1 选择磷 mg 蛋白质 g 比值低的蛋白质 Am J Clin Nutr 2008 88 1511 8 30 075例MHD患者 随访3年的研究发现 蛋白摄入高同 时血磷低的患者死亡率最低 调整透析治疗方案 KDIGO指南建议 对于CKD 5D期的HD患者 推荐使用钙离子浓度为1 25 1 50mmol L的透析液 CKD 5D期的腹膜透析 PD 治疗的患者 推荐使用钙离子 浓度为1 25mmol L的透析液 对于CKD 5D期的HD患者 可以增加透析频率和透析时间来 进一步清除磷 应用低钙透析液利于控制CKD MBD 3 276例MHD患者 使用1 25mmol L透析液者较使用 1 50
11、mmol L者钙 磷达标率更高 Am J Nephrol 2011 33 5 427 437 钙离子浓度为1 25 1 50mmol L的透析液可以降低透后高钙 血症 允许患者服用更大剂量的活性维生素D和含钙磷结 合剂 减少无动力骨病 但可能刺激PTH升高和增加透析 中低血压的发生 49例PD患者 随机分为低钙 1 25mmol L 及标准钙 1 75mmol L 组 随访6个月 低钙组血管钙化风险低于 标准钙组 Peri Dial Int 2009 29 s15 17 增加透析频率 延长透析时间可改善MBD 52例HD患者平行随机对照 夜间延长性HD 每周6次 每 次6小时 较普通HD 每周
12、3次 每次4小时 显著降低血 磷及PTH JAMA 2007 298 11 1291 1299 药物治疗 KDIGO指出 对于CKD 3 5期及CKD 5D期的患者建议 使用磷结合剂以治疗高磷血症 磷结合剂的选择应考虑到CKD分期 CKD MBD其它 并发症 伴随用药及药物不良反应而合理选择 主要磷结合剂比较 主要化学组成RPBC优点缺点 氢氧化铝铝1 5非常有效 价廉脑病 无动力骨病 贫血 近端肌群肌病碳酸铝铝1 7 碳酸钙碳酸钙 500mg 元素钙40 200mg 1有效 价廉胃肠道副反应 恶心 呕吐 腹泻 便秘 高钙血症 血管钙化 醋酸钙醋酸钙 667mg 元素钙25 169mg 1有效
13、 价廉胃肠道副反应 恶心 呕吐 腹泻 便秘 高钙血症 血管钙化 醋酸钙 碳酸镁醋酸钙 435mg 碳酸 镁 235mg 元素钙 110mg 1 1 3有效 较其他含钙制剂较少发 生高钙血症 防止血管钙化 胃肠道副反应 恶心 腹泻 肌肉痉挛 高镁血症 盐酸司维拉姆离子交换树脂 800mg 0 75有效 非经典效应 降低胆固 醇及尿酸 抗炎症反应 胃肠道副反应 恶心 呕吐 腹泻 便秘 代谢性酸 中毒 昂贵 碳酸司维拉姆离子交换树脂 800 2 400mg 0 75有效 无 较少盐酸司维拉姆代 谢性酸中毒风险 胃肠道副反应少于盐酸司维 拉姆 昂贵 碳酸镧镧 250 500 750 1 000mg 2
14、有效 无骨骼毒性 每日服药 数量少 依从性高 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 便秘 最少 少见有 头痛 眩晕 低血压 肌痛 等 昂贵 补充钙剂全面控制CKD透析患者钙磷代谢 补充钙剂 能有效降低CKD血磷水平 CKD 5期患者 补充钙剂 能有效控制CKD血钙水平 CKD 5期患者 补充钙剂 能有效控制CKD血iPTH水平 CKD 5期患者 An bal Ferreira et al J Am Soc Nephrol 19 405 412 2008 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 修订版 2005 21 11 698 699 119例血液透析患者的54周随机 开放标签研究
15、 评估碳酸钙 作为磷结结剂 对骨骼的影响 平均血磷 mg dL 时间 周 平均血钙 mg dL iPTH pg mL 时间 周 时间 周 控制目标 3 5 5 5mg dL 控制目标 8 4 10 2mg dL 控制目标 150 300pg mL 钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效 Sankar D Navaneethan et al American Journal of Kidney Diseases Vol 54 No 4 October 2009 pp 619 637 系统回顾和荟萃分析研究 检索MEDLINE数据库 1966年至2009年4月 EMBASE 1980 年至2009年4月
16、Cochrane 数据库 入选的研究均为随机对照临床研究 评价磷结合剂 对CKD患者的获益和风险 醋酸钙 vs 碳酸钙 研究 随机对照研究中碳酸钙与醋酸钙降低血磷疗效比较 降低血磷的 平均差异 mg dl 平均差异 P 0 39 普通维生素D显著降低CKD患者PTH水平 Praveen Kandula et al Clin J Am Soc Nephrol 2011 January 6 1 50 62 检索MEDLINE 1966 年至2009年9月 SCOPUS 至2009年9月 以及肾病学大会中的随机对照 研究和观察性研究数据 排除活性维生素D的临床研究 荟萃分析评价CKD患者补充普通 维生素D的获益和风险 对照组为安慰剂或为治疗组 研究 平均差异 普通VD vs 对照组 平均差异 31 5 pg mL P 0 02 支持维生素D组安慰剂 未治疗组 维生素D 剂量 50 000 IU 1次 周 300 000 IU 1次 未说明 25 000 IU 月 同时补充Ca 400mg 天 整体差异 普通维生素D使 PTH水平降低 Ca 和维生素D复方制剂疗效与钙 维生素D相当 eGFR
