护理文件书写规范PPT课件.ppt

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1、护理文件书写规范 是指护士在临床护理活动过程中形 成的全部文字 符号 图表等资料的 总和 护理病历 怎样书写护理病历 病历书写规范 是指南 是规范 病历书写规范 但不能涵盖所有书写细节 0 1 0 2 0 3 体温单 医嘱单 护理评估单 护理文件书写 0 4 护理记录单 体温单 应使用蓝黑墨水 碳素墨水书写 使用阿拉伯数字写日期 时间 24小时制 国际记录方式 2015 08 08 15 08 修改部分说明 患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等时 间 用红色笔纵向在40 42 之间相应时间格内填 写 按24小时制 用中文书写 精确到分钟 转入时间由接收科室填写 如 转入二十时三十分 死亡时

2、间应当以 死亡 时 分 的方式表述 修改部分说明 增加了 耳温 的测试与记录 临床需求 蓝色空心三角形 增加了 身高 项目 体重 患者入院时测体重一次 住院期间根据病 情需要 按医嘱测量体重 暂时不能被测者在体 重栏注明 卧床 表示人工肛门 青霉素阳性 不要括号 修改部分说明 如体温低于35 将 不升 二字写在35 线以下 若患者拒测 外出进行诊疗活动等原因未 测体温 在体温34 35 之间用蓝笔纵写 拒测 外出 等 出院质控时要保留 次 数不宜过多 体温测量 新入院病人每日测绘2次 连续3天后改为每日1次 39 每4小时测绘1次直至 39 38 38 9 每日测绘4次直至 38 37 5 3

3、7 9 手术每日测绘3次 连续三天 37 5 改为每日1次 37 5 每日测绘1次 体温测量 降温30分钟后 35 体温突然上升或下降复 测绘1次 病人拒测或外出及时注明 原则是不允许 病人外出回室后及时补测绘在实际时间 一天两次 06 00 14 00 一天三次 06 00 14 00 18 00 一天四次 06 00 10 00 14 00 18 00 若18 00 T 39 增加22 00 若在体温刻画时间点外T 39 需在护 理记录单记录 4小时后必须要有复测 测量T必须根据病情和病人需要 手术要写时间 22 00按需复测 医嘱单 长期医嘱 有效期为24小时以上 医生注明停止 时间后医

4、嘱即失效 长期医嘱单转抄于执行单上 服药单 治疗单 注射单 饮食单等 转抄 护士必须在医嘱单上签名 临时医嘱 有效时间在24小时以内 指定执行的 临时医嘱 应严格在指定时间内执行 每项医嘱 执行后均应注明执行时间并签名 医嘱单 长期备用医嘱 prn医嘱 有效时间在24小时 以上 经主治医师注明停止时间后方失效 每次 执行后应在临时医嘱内作记录 同一患者有数条医嘱 且时间相同 签名者只需 第一行及最后一行采用封头封尾签名 医嘱应紧靠日期线书写 不得空格 一行不够另 起一行时 前面应空一格 若只剩下时间 剂量 则与末尾排齐写于第二行 医嘱单 手术 分娩 转科或整理医嘱时 应在最后一项 医嘱下用红笔

5、画线 表示以前的医嘱一律作废 线下正中用蓝黑笔标明转科医嘱 手术后医嘱 整理医嘱 红线上下不得空行 在日期时间栏 内写明当天日期时间 长期医嘱单超过3张可重整医嘱 重整医嘱应抄录 有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间 第一行写取消 第二行签名 末尾 排齐 写于 第二 行 第一行写 取消 第 二行签名 护士签名 原 主班签 名 修改部份说明 长期医嘱单 修改部份说明 临时医嘱单 执行者签名 原 责任护士签名 增加 审核者签名 原主班护士 护理评估单 预防跌倒 坠床风险评估单 病人疼痛评估单 压疮发生风险评估单 血栓危险因素评分 预防跌倒 坠床风险评估单 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护

6、士进行 跌倒 坠床风险初始评估 使用 住院病人预防 跌倒 坠床评估表 评估有无风险因素 在护理 记录单上记录评估日期 时间 分值 高危者写 护理措施 A B 正常者可以只记录分值 3分及以上为跌倒 坠床高危险人群 签署 住院 病人预防跌倒 坠床教育知情书 跌倒 坠床风险再评估 当病人转科 发生病情变化 手术或分娩当天 意识 活动 自我照顾能力等改变 特殊检查 治疗 包括放疗 调整治疗 使用镇静 止 痛 安眠 利尿 降血压及调节血糖等药物 特殊检查 血透 放疗 胃肠镜 CT增强造影 胸穿 腰穿 腹穿等 或发生跌倒 坠床后 需 在1小时内完成再评估 同时进行再教育 签署知 情书 跌倒 坠床风险再评

7、估 跌倒 坠床风险评估1 3分 每周评估1次 并记录 跌倒 坠床风险评估4 6分 每周评估2次 并记录 跌倒 坠床风险评估 7分 每日评估1次并 记录 注 一周内再评无论阳性与否均需在护理 记录单体现 跌倒后评估 病人发生了跌倒坠床后 应在护理记录单 中记录事件全过程 如 20 00病人发生跌倒 记录具体过程 21 00记录再评分值及再教育及护理 措施 病人疼痛评估单 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行 疼痛初始评估 使用 住院病人疼痛评估表 评 估有无风险因素 在护理记录单上记录评估日 期 时间 分值及签名 产科产前宫缩痛记录于产程进展图上 术后首次 疼痛按疼痛评估要求评估并记录

8、病人疼痛评估单 病人有疼痛主诉 症状后30分钟内 手术后 或使用镇痛泵的住院病人均需进行疼痛评估 并在护理记录单记录 疼痛评分 4分的病人 需在护理记录单上 除分值外还需具体记录疼痛的部位 性质 伴随症状 护理措施 4分者护理措施按 实际记录 病人疼痛评估单 疼痛评分 4分 每日评估1次并记录 直至疼痛 评分为0分 疼痛评分 4分病人 每8小时评估1次并记录 对进行疼痛治疗的病人 治疗后护士应进行再评 估 静脉或肌肉注射后30分钟 口服用药后1小 时 在护理记录单记录 压疮发生风险评估单 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行 压疮风险初始评估 使用 Braden压疮发生危险 评估表 评

9、估有无风险因素 在护理记录单上记 录评估日期 时间 分值及签名 15 16分为轻度危险 13 14分为中度危险 12 分为高度危险 有危险因素者均需签署 病人压 疮危险教育知情书 压疮风险评估再评估 当转入病人 病情恶化 手术后 意识 活动 自我照顾能力等改变 调整治疗 使用镇静 止痛 安眠等药物 时随时评估 病情稳定的瘫 痪 卧床病人每周评估2次 压疮风险评估再评估 压疮危险15 16分 每周评估1次并记录 压疮危险13 14分 每周评估2次并记录 压疮危险 12分及已发生压疮时 每日评估1次 并记录 对压疮危险 12分 科室应填写压疮高危病人上 报单 24小时内报告伤口造口小组给予专科干预

10、 血栓危险因素评估单 评估人群 内科 入院12小时内 外科 手术后6小时 评估阳性者均需在护理记录单上体现 住院过程 中评分有变化者再次记录 无变化分值的常规措 施可以不用记录 自理能力评估 自理能力等级等级划分标准需要照护程度 重度依赖总分 40分全部需要他人照护 中度依赖总分41 60分大部分需他人照护 轻度依赖总分61 99分少部分需他人照护 无需依赖总分100分无需他人照护 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化 护理措 施及效果 以及特殊诊疗 医嘱需要监护等需要记录的 客观内容 注册护士 资格 病情变化 主动观察发现问题 护理措施及效果 医嘱需要监护 护理记录单 特殊诊疗 手术 介

11、入治疗 内镜检查与治疗等 需要记录 等级医院要求 安全风险评估 输血等 看到 听到 嗅觉 非主观想象 记录频次 病人病情变化随时记录 病情危 重患者每班至少记录一次 修改部份说明 修改部份说明 全部用蓝黑墨水 碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑 晚上用红笔的书写方式 总结24小时出入量填写在两道蓝线内不再使用两道 红线内 体温单记录为当日日期栏内 诊断为医生首次病程书写的第一诊断 若有修正 在添加下一页护理记录单上显示 关于护理记录若干问题 u什么情况下需要记录 危 重 病情变化 入院 有创检查治疗 手术 转科 出院 u 哪些属于病情变化 自定 u基础护理是否需要记录 常规不需要记录 u健康教

12、育是否需要记录 一般不需要记录 u监护仪的记录 根据医嘱 根据病情 医院自行规定 每小时 除定时医嘱外 关于护理记录若干问题 u管道问题 根据医嘱 根据病情 医院自行规定 产科尿管置和拔管均需记录 关注拔管 后第一次排尿 关于护理记录若干问题 管道记录 胰腺病人的胃肠减压管 胸腔引流管 腹腔引流管 均需每班观察记录引流液的量 质 色 输血记录 记录频次 开始时间 输血后15分钟 1小时 输血结束 记录内容 输血前测体温 发热病人暂停取血和输血 输血后15分钟 1小时生命体征 有无输血反应 局部皮肤情况 输血速度 输血结束记录有无输血反应 局部皮肤情况 住院过程中出现病情变化 重大心理变化及 突

13、发事件时需要详细记录 外伤 急腹症 跌倒 压疮 烫伤 高热等 突发神志 生命体征 肌力等变化 头晕 头痛 胸闷 心慌 咳嗽等 咯血 窒息 呕血 便血 出血 血钾 血气 血糖 血氧等变化 心理突变 注意把握书写度 注意把握书写度 u有创检查或治疗 如造影 ERCP PICC置 管术 血液透析 血液灌流 CRRT 血浆 置换等 u手术后患者病情不稳定者 生命体征 伤 口敷料 引流管 导管护理等 注意把握书写度 u重要护理措施 吸氧 吸痰 气管切开 胰岛素 泵 翻身床 降温毯等 u医嘱 生命体征 出入量 专科指标等 u单项检测 实时记录 无需记录病情 u基础护理 不需每次记录 可做概括性记录 如 皮

14、肤护理 每2小时翻身1次 保持干燥 口腔护理 一日2次 予鼻饲流质 每2小时1次 每次200ml 记录要体现护理内涵 内容确切 如 意识的描述应 清醒 模 糊 嗜睡 浅昏迷 深昏迷等 不能含糊描述 如 血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴速等 调节一次要记录一次 记录要体现护理内涵 客观真实 记录客观内容 包括听到的 看到的 嗅到的 已做的 不能夹杂主观想象 一般情况好 术中顺利 病情平稳 发热 加强基础护理 做好 密切观察等 记录要体现护理内涵 重点突出 突出生命体征 病情变化 专科护理等指标或客 观描述 记录要反映专科特点 如 手外伤观察血运 产科观察出血量 重视检验结果更要关注阳性症状体征

15、如 白蛋白低体现有无腹水 白细胞低体现保护性隔离 白细胞数 血压 血糖 白蛋白量 血红蛋白等 书写注意点 v前后记录要连贯 带管置管无拔管 吸氧 无停氧 转入 转出 手术 出院 v 和医生协调一致 T 7天未排便 医生大 便正常 病房护士与麻醉 死亡时间 v 重要的健教要记录 心梗 脑出血 不能反映专科特点 u病人低钾 只记录相关数据 应记录病人有无四肢麻木 无力 腹胀 便秘 恶心 纳差以及心率改变等 如果病人不能站立行走 应记录是否给 予防跌倒措施等等 u急性坏死性胰腺炎 只记录基础护理如整理床单元 记录急性病容 腹痛 腹胀 发热 淀粉酶等情况 不能反映专科特点 u 脑梗塞 应重点记录有无头

16、晕 头痛 全身肌力 吞咽情况 皮肤等 某ICU脑梗死 只关注监护数据不关注疾病 u康复病房 脑梗死 后期康复训练 语言 吞咽 穿 衣 肢体运动等 护理记录 防压疮 防坠床 不能反映专科特点 u病人听力障碍 无记录 u 出血 吞咽障碍 情绪 无记录 u 肠造口 无记录 u50 的烧伤病人用翻身床 无记录 u 手外伤 坏死 发黑 无记录 u 剖宫产术后 心衰 会诊 转ICU 又转回 无记录 u病情变化死亡病人护理记录 无记录 u表格内 压疮 空格栏无局部描述 记录与病情不符 u保留导尿 尿液清 实际为 红色 u 软毛刷刷牙 病人无牙 u皮肤完好 压疮 u患者死后发现 往往无病情变化 u自杀死亡 往往无情绪变化 记录与病情不符 现场答疑 PICC常规更换敷贴要记录 如有无红肿等 长期住院带管患者病情稳定的24小时统计一次 在 体温单记录量 有异常记录护理记录单 14 00外出 18 00回病房 体温刻于18 00 血管活性药物使用时要观察血压者 遵医嘱记录如5 分钟或10分钟观察记录 现场答疑 抢救病人时若3分钟用药一次 要记录详细用药时间 引流管拔除要在护理记录单上体现 病人私自外出 要电