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1、第一章 问诊第一节 问诊的方法和技巧创造宽松环境 解除不安心情患者平静陈述 所患详细病情 交谈注意礼节 语言通俗简洁 缩短医患距离 诚恳关怀体贴 问诊主诉开始 由浅入深问之 注意层次顺序 细节不容忽视 避免暗示提问 逼问责怪病人 提问重复杂乱 降低医生威信 勿用医学术语 患者理解不易 行为举止友善 给予患者鼓励第二节 问诊的内容一、一般项目姓名性别年龄族1 婚姻单位职业住2 入院日期记录日3 病史陈述可靠度4 注：(1)指民族；(2)指住址；(3)指记录日期；(4)指病史陈述者及可靠程度二、主诉 患者感受最痛苦 症状体征最显著 发生时间伴随症1 病情转化或加重 特殊情况诊断词2 就诊主要原因诉
2、注：(1)指主要伴随症状；(2)对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，可直接写入诊断名词和入院目的，如“白血病复发2周，要求入院化疗”。三、现病史 发病情况急与缓 患病时间长与短 症状部位及性质 严重程度及时间1 缓解加重之因素 病因诱因须问全 伴随症状莫忽视 病情发展与演变 诊断治疗之经过 发病过程之一般2 精神体力之状态 饮食睡眠大小便注：(1)指主要症状的持续时间；(2)指病程中的一般情况。四、既往史 既往健康状况 曾患疾病地方1 外伤手术过敏 传染病及预防2 时间顺序记录 相关疾病(3)问详注：(1)指地方性疾病；(2)指预防接种史；(3)指与现病有密切关系的疾病。五、系
3、统回顾 头颈五官与呼吸 心血管系消化系 泌生内分泌代谢1 造血系统骨关肌2 神经系统精神态3 十个方面要牢记注：(1)指泌尿生殖系统，内分泌系统与代谢；(2)肌肉与骨关节系统；(3)指精神状态。六、个人史 社会经历出生地 是否去过流行疫1 居留时间及接触 教育程度与经济2 从事职业及工种 接触毒物有害体 烟酒嗜好及用量 习惯3饮食与起居 以及其他异嗜物 麻醉药品毒品吸 有无不洁性交史 患否性病4须问及注：(1)指地方病流行区及疫源地；(2)指经济状况；(3)指卫生习惯；(4)指淋病性尿道炎、尖锐湿疣。下疳等。七、婚姻史 未婚或已婚 结婚或离婚 结离婚年龄 夫妻间感情 配偶健康状 性生活情况八、
4、月经及生育史 先问月经初潮 周期经期多少1 经血颜色及量 痛经白带症状 记录末次月经 闭经2绝经年龄 妊娠生育次年3 人工自然流产 手术产及死产 有无产褥感染 计划生育状况 男性是否健康4 注：(1)指月经周期和经期天数；(2)指闭经日期；(3)指妊娠与生育次数和年龄；(4)对男性患者也应询问有无患过影响生育的疾病。九、家族史 询问双亲健康状 兄弟姐妹子女详 是否患有相同病 有无遗传病多样1 已故直亲2问死因 某些疾病三代访3 注：(1)有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、精神病等；(2)指直系亲属；(3)某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属、兄弟姐妹、子女，也须问明。第二章 常见症状
5、第一节 发热一、正常体温 正常三六到三七 不同个体有差异 运动进餐略升高 下午稍高晨稍低 老年低于青壮年 高温经前妊娠期1注：(1)在高温环境下及妇女月经前、妊娠期体温可高于正常。二、病因与分类 引起发热之病因 感染与非两类分1 感染发热病原体 病毒细菌支原体 立克次体螺旋体 真菌寄生虫引起 非感发热主要有 无菌坏死物吸收机械物理化学害2 血管栓塞3组织坏4 抗原抗体之反应 风湿结缔组织病5 心衰皮肤散热减6 广泛皮炎鱼鳞癣颅脑损伤损中枢7 中暑安眠药中毒8自主神经功紊乱 原发低热夏季感9 注：(1)分为感染性发热和非感染性发热；(2)指损害；(3)指因血管栓塞或血栓引起的内脏梗死或肢体坏死；
6、(4)指组织坏死与细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等；(5)指风湿热、血液病、药物热与结缔组织病等；(6)慢性心力衰竭引起的皮肤散热减少；(7)脑出血、脑震荡、颅骨骨折等颅脑损伤引起体温调节中枢功能失调；(9)指夏季低热和感染后低热。三、热型及临床意义1、稽留热 体温三九到四零 恒定维持高水平 日内波动不超一1 肺炎伤寒斑疹伤2注：(1)24小时内体温波动范围不超过1；(2)常见于大叶性肺炎、伤寒高热期及斑疹伤寒。2、弛张热 弛张又名败血热1 温超三九以上者2 日内波动超过二3 化脓风湿重结核4注：(1)弛张热又称败血症热型；(2)体温常在39以上；(3)24小时内波动范围超过2；(4
7、)常见于败血症、化脓性炎症、风湿热及重症肺结核等。3、间歇热 体温骤升达高峰 迅速降至常水平 高热持续数小时 一至数天无热证高热无热交替现1 肾盂肾炎2疟疾病注：(1)如此高热期与无热期交替出现；(2)指急性肾盂肾炎。4、波状热 体温渐升三九上1 数天渐降至正常 持续数天又反复 反复多次见布鲁2注：(1)指39以上；(2)指布鲁菌病。5、回归热 体温急升又急降 持续数天三九上1 高热无热各数天 规律交替又一遍 多可见于回归热 霍奇金病周期热注：(1)指39以上。6、不规则热 不规律型热曲线 结风支肺胸膜炎注：(1)指结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。四、伴随症状伴随症状（一） 伴随咳
8、嗽与咳痰 上感肺炎胸膜炎 中毒症状肺结核 脓肿支扩并感染1 心悸气短心包炎 心内膜炎2心肌炎 伴随腹痛消化疾3 腹膜炎及胆囊炎 食物中毒胰腺炎 出血坏死性肠炎 伴随尿频尿急痛4 肾结核及尿路感5 伴随出血与贫血 再障白血病感染6 伴随皮黏膜出血 多可见于重感染 病毒肝炎出血热7 败血症及班伤寒8 流脑乙脑毒痢暑10 巴比妥毒出血反11 注：(1)肺脓肿或支气管扩张合并感染；(2)指感染性心内膜炎；(3)指消化系统疾病；(4)指尿痛；(5)指急性尿路感染；(6)指再生障碍性贫血、白血病继发感染；(7)指流行性出血热；(8指斑疹伤寒；(9)指耳源性脑脓肿；(10)指流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒型痢疾、中暑等；(11)先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类中毒等。伴随症状（二） 关节肿痛败血症 痛风布氏杆菌病 猩红热与风湿热 以及结缔组织病 寒战败血症肺炎1 肾盂肾炎胆囊炎2 流脑3药物热钩端4 急性溶血输血反5 皮疹常见于麻疹 风湿6水痘及斑疹7 猩红热及药物热3
