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1、上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 窄QRS波心动过速 的鉴别和急诊处理 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 窄QRS波心动过速的定义 p 是指QRS波时限 120ms 频率 100bpm的心动过速 p 95 为室上速 起源于束 支分叉以上 p 5 室速 特别是儿童基 底部起源的特发性室速可 小于120ms 分叉 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 室上性心动过速 窄QRS波心动过速 室上速伴室内阻滞 或是伴旁路前传 分支型室速 窄QRS波室上性心动过速的关系 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 流
2、行病学 o SVT 患者在临床常见 o 其中窄QRS心动过速占90 以上 Af 45 PSVT 35 AFL 8 其他12 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 窄QRS波心动过速常见类型 o窦性心动过速 o窦房折返性心动过速 o房性心动过速 o心房扑动 o房室结折返性心动过速 o房室折返性心动过速 o交界区心动过速 o心房颤动 o分支型室速 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 不适当窦性心动过速 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p 1939年由Codvelle首次报告 p 发病年龄轻 20 35岁之间 绝大多数患者为女
3、性 p 临床少见但不罕见 p 病因不明 窦房结 神经介导 P细胞超反应 不适当窦性心动过速 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p 休息或轻微活动心室率超过100次 分 p 心动过速发作时有相应的症状 p 心动过速时P波形态为窦性 p 除外引起窦速的继发性病因 心力衰竭 贫血 甲 亢及嗜铬细胞瘤等 不适当窦性心动过速 诊断标准 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p P波形态为窦性 p 静息心率 100次 分 Holter平均心率高 白天明显 p 卧位心率 60 135次 分 直立时 90 160次 分 p 短时 5分钟 的运动 心率可达140次
4、 分以上 p 心动过速表现为阵发性 持续性或无休止性 p 心律失常心肌病或心力衰竭时 心率160 220次 分 p 对 阻滞剂或钙拮抗剂治疗反应差 症状轻重不一 p 治疗 消融改良窦房结或消融房室结植入起搏器 伊伐布雷定或许有效 不适当窦性心动过速 临床特点 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 心率逐渐增快 在数分钟内由94次 分增至176次 分 心动过速过程中有房室结文氏传导现象 不适当窦性心动过速 心电图 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 窦房折返性心动过速 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p 由Barker等于
5、1945年首先提出 p 占室上性心动过速的5 左右 p 多发生于老年人和器质性心脏病患者 窦房结局部组织 存在缺血或梗死 p 窦房结内折返 窦房结和 或周围心房组织提供了慢传 导条件而参与了折返 窦房结折返性心动过速 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p 突发突止 以情绪激动 体力活动等为诱因 p 开始发作较少 以后逐渐频繁 时间也可以由短变长 p 多数患者发作时心率不很快 约130次 分 p 血液动力学改变小 主要症状是心悸 窦房结折返性心动过速 临床特点 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p 心率慢于其它形式的心房折返 平均130次 分
6、p P波形态 激动顺序与窦性P波相同 即心房激动自高位 右房向心房下部传导 p 程序刺激可诱发和终止心动过速 p 但不依赖于房室结传导延缓或房内传导延缓 p 出现房室结阻滞时 不影响心动过速的存在 窦房结折返性心动过速 心电特点 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 早搏刺激诱发SART 自动终止 P波形态一致 窦房结折返性心动过速 心电特点 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p 药物治疗 延长窦房结和心房肌细胞不应期的药物 p IC类的普罗帕酮 氟卡胺 乙吗噻嗪 p II类的 受体阻滞剂 p III类的胺碘酮 索他洛尔 p 类的维拉帕米 地尔硫
7、卓 p 射频消融 右房终末嵴上方 上腔静脉与右房前侧交界 处精细标测心动过速时最早的心房激动电位 窦房结折返性心动过速 治疗 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 房性心动过速 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 房性心动过速 病因 流行病学 p短阵的非持续性房性心动过速 健康人发生率为2 6 老人中可达13 在COPD中为20 左右 在急性心肌梗塞 二尖瓣脱垂等疾病中也比较常见 还有急性感染 缺氧 电解质紊乱 饮酒等 p阵发性和持续性房性心动过速 在阵发性室上性心动过速中占10 15 多发生于有器质性心脏病的病人 不同年龄均有 p多源性房性心动过
8、速 见于严重的肺部疾病患者 预后不良 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p 房内折返 1 心动过速呈阵发性 无温醒现象 2 兴奋迷走神经可能或不能终止心动过速 可产生房室结阻滞 3 心房期前刺激可诱发 终止或重整心动过速 p 触发活动 1 房性期前刺激和心房起搏可诱发 兴奋迷走神经不能终止心动过速 2 通常不可被超速起搏所抑制 自发终止前通常先有心率减慢 3 单相动作电位记录到延迟后除极 p 异常自律性 1 持续或慢性 有温醒现象 不能被房性期前刺激所诱发与终止 2 兴奋迷走神经不能终止心动过速 通常 但不总是 可被超速起搏抑制 房性心动过速 分类 上海市第六人民医院
9、东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p 频率一般为150 250次 分 p 房室可呈1 1传导或文氏阻滞 p P 可以是正向或逆向 形态及心内激动顺序与窦性心律时不同 P R 0 12秒 R P P R p P R间期的长短与心动过速的心率有关 p 出现房室结阻滞不影响心动过速的存在 房性心动过速 诊断 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 折返机制的房速 早搏诱发心动过速 突发突止 房性心动过速 折返 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 自律性房速 发作时心率逐渐增快 Warm up现象 房性心动过速 自律性 上海市第六人民医院东院 上海健
10、康医学院附属第六人民医院东院 房性心动过速 多源性 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 根据P波形态定位 房性心动过速 定位 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 根据P波形态定位 房性心动过速 定位 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 根据P波形态定位 房性心动过速 定位 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 p 折返机制的房速 1 IC类的普罗帕酮 氟卡胺 乙吗噻嗪 2 II类的 受体阻滞剂 3 III类的胺碘酮 索他洛尔 类的维拉帕米 地尔硫卓等 p 自律性房速对各种药物的反应均较差 可以首选射频
11、消融治疗 p 洋地黄中毒导致的房速 选用IB类的苯妥英钠 房性心动过速 治疗 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 房性心动过速 o折返性房性心动过速处理同AVRT o局灶性房性心动过速 可应用 受体阻滞剂 地尔硫卓 维拉帕米 等药物 腺苷可用于局灶性房速的转复治疗 并可通过治疗效果 协助诊断 胺碘酮 伊布利特可以在上述药物无效时尝试使用 胺碘酮 受体阻滞剂是常用选项 o多源性房性心动过速 MAT 静脉美托洛尔和维拉帕米可用于 MAT 的急性期治疗 如症状明显且反复发作 可考虑长期口服维 拉帕米 地尔硫卓或美托洛尔控制心律 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人
12、民医院东院 心房扑动 2 1 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 u 型房扑的F波频率多数为250 300bpm u 房室呈规律的2 1下传 常有一个F波与QRS波 R 部分重叠 另一个F波位于两个RR中间形成 长RP 间期 实际上是长RF间期 Bix法则 1957年由Bix描述 心房扑动2 1 心电图特点 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院房扑伴2 1传导 心房扑动2 1 心电图举例 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 房扑2 1传导 屏气后呈3 1和4 1传导 可见F波 心房扑动2 1 心电图举例 上海市第六人民医院东
13、院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 o鉴别方法 比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法 使房室传导比例改变 静脉注射ATP Valsava动作等 心房扑动2 1 鉴别方法 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 1 最有效 迅速终止房扑的方法为同步直流电复律 一般 在50 100J左右 2 食道调博复律 3 药物 洋地黄 钙阻滞剂 维拉帕米 阻滞剂可减慢房扑心室率 胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律 4 射频消融术 心房扑动2 1 治疗 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 o 心房扑动的急诊处理 流程 血流动力学稳定 治疗策略治疗策略 是否
14、 节律控制室律控制节律控制室律控制 多菲利特 伊布利特 心房快速起搏 I类推荐 倍他乐克 地尔硫卓 维拉帕米 I类推荐 胺碘酮 IIa类推荐 同步电复律 I类推荐 胺碘酮 IIa类推荐 心房扑动 2015 年 AHA ACC HRS 室上性心动过速管理指南 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 房室结折返性心动过速 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 房室结折返性心动过速 1 最常见的室上性心动过速 2 房室结内折返 3 房室结内存在传导速度和 不应期不同的两部分 称为 功能性的纵向分离 即房室 结双径路 房室结折返性心动过速 概述 上海市第六人民
15、医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 o 折返的三要素 n 存在传导速度和不应期不同的两条路径 n 其中一条出现单向阻滞 n 激动沿另一条传导缓慢径路传导 再沿发 生单向阻滞的径路逆传 房室结折返性心动过速 机制 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 心房 房室结 希氏束 窦律房早 房早诱发AVNRT 房室结折返性心动过速 机制 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 一 慢 快型AVNRT 心电图特征 1 窄QRS波心动过速 2 RP 间期P R 3 II III aVF导联P 波倒置 房室结折返性心动过速 机制 上海市第六人民医院东院 上海
16、健康医学院附属第六人民医院东院 三 慢 慢型房室结折返性心动 过速 1 罕见 2 下壁导联P波倒置 3 P波几乎位于RR间 期1 2 房室结折返性心动过速 机制 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 房室结折返性心动过速 治疗 o首选刺激迷走神经 ATP 如果仍未终止 药物方面可尝试应用 受体阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓 心律平等二线药物转复 胺碘酮作为三线用药 亦或者直接选用食道调搏终止心动过 速 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 房室折返性心动过速 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 o 预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1 左侧游离壁 55 2 右侧游离壁 9 3 后间隔 33 4 前间隔 3 房室折返性心动过速 机制 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 1 顺向型房室折返性心动过速 1 窄QRS 2 RP 70ms 3 P波形态与旁路位置相关 房室折返性心动过速 机制 上海市第六人民医院东院 上海健康医学院附属第六人民医院东院 慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长RP间期室
