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1、服务与健康评估Claire Rolondo服务与健康评估 类型：入住 定期 其他基本信息区域：辅助生活 房间号:#214 性别：女 语言：英语身体特征：血压 130/70 体温 98.6 脉搏 70.0 呼吸 18 身高： 56 体重：今天145 平常 146诊断：高血压，高胆固醇，有吸烟历史（20岁-40岁）过敏情况：无感官情况：视觉障碍 有无 听觉障碍 有无辅助设备：眼睛 接触镜片 助听器_ 假肢_ 拐杖 助步车 轮椅 机械升降机 其他_护脚踝评估：运动、治疗、行走需要借助步态带、护脚踝和拐杖的帮助，其他时间需要借助带凝胶垫的轮椅。喜欢每天走路去吃饭和社交，由于担心再次中风，MD正持续监控
2、血压情况。参加评估的人员列表：Shelly Curtis，Gail Bloom，ALC，Claire Rolondo社交交际：忙碌 外向 健谈 活跃 孤僻 内向 安静 贪睡情绪：高兴 享受生活 目标明确 乐于接受 富有幽默感 忧伤 容易沮丧 担忧 焦虑 害怕 激动 愤怒 消极 谩骂 身体虐待 情绪变化频繁睡觉方式：整夜熟睡 失眠 易醒 小睡 借助药物评估、促成因素、非药物干预：Claire 喜欢社交，过着一种活跃的生活，治疗并重获力量的进度让她感到沮丧和消极。她一直做的很不错，但她渴望更独立。喜欢得到鼓励，Claire有很多朋友，喜欢和他们一块吃饭和在社交房中坐一块聊天。每周日去教堂。记忆与认
3、知记得： 姓名：家庭 朋友 事件：近来的 特殊的 熟悉物品的位置面向： 人物 地点 时间能够： 完成任务 数到10 社交 参加兴趣爱好 聚集 找出正确的字 尊重别人财产 定位房间/餐厅 进行正确判断 行为准确 处理个人事务 解决问题 理解/服从指令 使用电话 管理财务 购物 驾车 安排运输 使用设备交流： 口头 思维 情感 请求协助 需求评估、促成因素、非药物干预：自从中风后，Claire出现过少许困惑，最近没发现新情况，但所有团队成员意识到有这种可能性并报告任何异常情况。Claire喜欢认识团队成员和其他住户，喜欢继续去教堂，刚开始通过邮件购物，她确实喜欢这么做。日常活动协助日常活动：移动
4、人工协助 1人 转移 人工协助 1人 打扮 待命协助 1人穿衣 待命协助 1人 吃饭 自理洗澡与洗衣偏好：洗澡 淋浴 每周2-4次 2人 洗衣 每周1次*假如某个服务项目被住户多次提出，则需要挑选出来评估或住户喜好：Claire喜欢淋浴，但近来开始尝试并喜欢上了水疗浴缸。沐浴后她喜欢用大量毛巾和化妆水（无味）。移动努力增加力量并变得自立，使用带凝胶垫的轮椅和拐杖、护脚踝、团队成员的支持（中度支持）、步态带。打扮尽可能多的使用右侧（胳膊）来梳头、刷牙和装扮，像戴首饰之类。穿衣即便穿着随意看起来也很好看。节制膀胱：住户偶尔会失禁 使用导尿管 是否 Hx of：再次发生尿路感染 神经性膀胱 夜尿肠道
5、：住户是有节制的Hx of：泻药 便秘 腹泻 结肠造口术节制需要协助？人工协助 节制产品是否使用？是否 每日使用次数：1*假如某个服务项目被住户多次提出，则需要挑选出来*节制管理水平视每天使用的产品数而定：一级：1-3 二级：4-7 三级 8评估或住户喜好：Claire在夜间开始需要护垫，尽管她抵制使用，但服务经理需要坚持这么做。白天需要一个人协助使用浴室，帮助转移到厕所并在外面等候。需要协助进行重新修整。尽可能的保护隐私。服务级别：一级 节制产品级别：一级安全倾向于： 迷路 溜走 乱翻他人物品 需要纠正或确保 好斗或挑衅 拒绝服务 破坏性的 虐待 展示性别上的不当行为 展示其他不当行为 安全
6、需要较高标准促成因素、药物和非药物干预：当前没有迫切的安全问题 服务级别-安全部分：标准跌倒频率：住户跌倒史：每月的 跌倒带来的伤害 是否风险：Hx of：困惑 低血压 辅助设备 步态问题 最近的用药变化 足部问题 疼痛 平衡受损 视觉受损 跌倒 夜尿 其他 _评估或住户特殊干预：Claire本月跌倒了一次，没有固定的模式，但用拐杖进行转移和走动时，风险是巨大的。在早上治疗和锻炼的效果是最好的。注意观察头昏或头晕。营养与饮食习惯最近的体重变化：是否 磅：1 指示+-：减轻事件：气哽 吞咽 侵吞 脱水食欲：每日多少顿_3_ 分量 少 零食 补充食物吃点心频率：每天1次 吃点心时间 下午 喜爱的点
7、心 白酒、奶酪、爆米花食物构成：正常 类型：_NAS_ 假牙：无 饮食疾病：_评估或住户特殊干预：从上月的最新信息注意到有轻微的体重减轻后，没有其他变化。食欲持续减少但食物的营养价值看起来能够维持体重。尽量避免吃像爆米花之类的咸味小吃，但不用完全避免。继续鼓励在适宜的地方用右侧进行独立的用餐。皮肤完整注明：伤害、青肿、擦伤、手术伤口、疹子、其他，没有的话，在下面指明类型位置具体情况颜色尺寸气味导液伤疤胳膊左边透明小无无风险要素：营养吸收不良 现有溃疡 伤痛 假肢 失禁 移动受损 相关疾病 糖尿病 终端诊断 浮肿 困惑 挛缩 先天性异常 知觉损伤评估、预防性干预或治疗监控任何发红或青肿情况，在沐
8、浴和洗澡进行特别关注。目前的皮肤是健康的。疼痛类型： 无 疼痛 刺痛 烫伤 抽痛 扭伤 刺骨 辐射 压力频率： 间歇 不停 夜间 疼痛持续时间：_非语言表达：扮鬼脸 哭叫 呻吟 易怒 摩擦 摇动 坐立不安 紧紧抓住 减少移动 夹住部分身体 其他评估、药物和非药物干预：治疗或运动后会有偶尔的疼痛，以固定的步伐增加运动和治疗可以避免疼痛有时Claire想大量增加运动。治疗后在水疗浴缸洗澡也对避免疼痛有帮助。心脏与呼吸脉搏：正常 脉搏频率：70.0 抽烟 近来开始抽烟起搏器：是否肺部声音： 清楚 减少 咳嗽 呼吸急促吸氧：是否评估或住户特殊干预：近来使用香豆来管理再次中风的风险，高胆固醇也被药物管理
9、好。药物服务住户是否能满足下面所有的要求？知道要吃什么药、原因、剂量、时间以及副作用 能够自行吃药 能够管理药品变化和订购或重订购 保持药品安全和出门时记得锁门 住户参与药品管理？可以，则住户需要：多于6次的例行用药计划 多于1次的滴眼药或吸入用药 用药需要护士干预 注射用药 需要Nebulizer或吸氧 住户是否可以自行管理？不可以谁将管理药品？Sunrise 住户的用药服务级别：二级从药品附带的列表上查看名称、剂量、时间、频率评估和喜好：Claire喜好在饭后吃药，并用苹果汁将药品冲下去。由于药品的副作用，她吃药后会感到口渴。专业支持服务类型：语言 职业 心理 救济 身体 家庭健康 饮食
10、其他最近一次时间：基本医疗_6/30/2008 牙医5/16/2008 足医 7/29/2008 验光_听力_最近一次时间：流感 9/2/08 pneumovac._肺结核检查X射线 10/19/2007是否近期诊断：Lab PT/INRs看以下说明 放射_评估或结果：由于近来的用药变化（coumadin 剂量），医疗部每隔一周都要预约PT/INR检测已经持续一个月了。PTJacquie一周来三次，给Claire的服务经理提供培训来协助她走路。Claire继续每两个月见一次来访的Fischer 医生。服务级别总结级别生活协助（分数）Reminiscence（分数）基本01-4附加1-45-8附
11、加+5-89-12加强9-12=13服务级别-日常活动： 六分服务级别-节制： 一分服务级别-安全： 零分总体服务级别分数： 七分总体服务级别：附加+ 用药服务级别：二级 节制药品级别：一级协调员（签名/日期）_ 护士（签名/日期）_使用服务与健康评估服务与健康评估 住户：_ 日期_ 类型：入住 定期 其他填写说明：（1）住户姓名、邻居等（2）评估原因（例如定期或应家人请求）基本信息区域：_ 房间号:_ 性别：_ 语言：_身体特征：血压_ 体温_ 脉搏_ 呼吸_ 身高：_ 体重：今天_ 平常_诊断：_过敏情况：_感官情况：视觉障碍 有无 听觉障碍 有无 如果有，在下面进行描述辅助设备：眼睛 接触镜片 助听器_ 假肢_ 拐杖助步车 轮椅 机械升降机 其他 填写说明：身体特征、近况、相关诊断、过敏食物、药品等、辅助设备评估：_参加评估的人员列表：_填写说明：（1）评估所包含内容：与基本信息有关的住户惯例、喜好（2）基本信息用途如下：建立身体特征和体重的基线记录有效诊断、慢性病、手术过程的相关信息（例如近来的膝盖、臀部修复）建立一个涵盖相关问题的个性化的服务计划社交交际：忙碌_ 外向_ 健谈_ 活跃_ 孤僻_ 内向_ 安静_ 贪睡_情绪：高兴 享受生活 目标明确 乐于接受 富有幽默感 忧伤 容易沮丧 担忧 焦虑 害怕 激动 愤
