脑卒中康复PPT课件.ppt

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1、脑卒中的康复脑卒中的康复 首都医科大学首都医科大学 戴红戴红 1 一一 大脑皮层的主要运动区大脑皮层的主要运动区 l为中央前回4 6区 中央前回和中央旁小叶前部 此 外还有8区 额上回 扣带回 及额叶内侧面的运 动补充区和补充前区 大脑皮层的主要运动区的功能特点大脑皮层的主要运动区的功能特点 l1 交叉支配 l 2 倒置安排 头面部正立 l 3 机能代表区的大小与运动的精细程 度有关 l 4 运动柱 motor column 这可能是在 皮层控制存在时 人的肢体可以做单 个关节的分离运动的原因 二二 运动的传导束运动的传导束 锥体系和锥体外系锥体系和锥体外系 4 锥体系锥体系 锥体外系锥体外系

2、 起源 4 6 8区 3 1 2区 5 7区 全部皮层 锥体系侧支 传导束 皮质脊髓束 下运动神经元 网状脊髓束 皮质脑干束 脑神经运动核 皮层下核团 顶盖脊髓束 红核脊髓束 前庭脊髓束 特点 10 20 为单突触联系 多突触联系 交叉支配 常为双侧支配 作用 调节四肢远端的精细运动 调节肌紧张 肌协调 运动幅度 三三 反射反射 l在中枢神经系统的参与下 机体对内外环 境产生的适应性反应为反射 是运动的很 重要的因素 一一 脊髓水平脊髓水平 1 1 牵张反射牵张反射 骨骼肌受到外力牵拉伸长时 能反射性 地引起受牵拉的同一肌肉收缩 称为牵张反 射 其感受器是肌梭 传入纤维是类纤维 牵张反射平时表

3、现为肌紧张和腱反射 l正常人体的骨骼肌纤维经常发生轮流交替的收 缩 致使骨骼肌处于一种轻度的持续收缩状态 使其产生一定的张力 称为肌紧张或肌张力 如 果骨骼肌的这种持续收缩增强 称为肌张力增高 肌紧张是由于骨骼肌的重力作用 持续而缓慢 地牵拉肌肉时发生的牵张反射 它在抗重力肌比 较明显 只要重力作用的牵引力量存在 反射性 肌收缩将持续进行 l叩击肌腱时由于快速牵拉肌肉而发生的牵张反 射叫腱反射 以快肌的位相性收缩为主 又称动 态牵张反射 l脑卒中患者出现的患侧肌张力增高 痉挛 和腱 反射的亢进 是脊髓水平的运动中枢对运动控制 力的恢复的表现 l2 屈肌反射和对侧伸肌反射 l刺激一侧下肢 则该侧

4、下肢屈曲 对侧下肢伸展 为姿势反射的一种 l3 交互抑制 l如果引起某一肌肉的伸展反射 伸肌兴奋 则与 其相拮抗的肌肉 屈肌 松弛 称交互抑制 l4 联合反应 Associated Reaction l是指偏瘫患者的健侧肢体用力做随意的抗阻收 缩时 引起的患侧肢体不随意的紧张性活动 其 关节运动多为共同运动形式 联合反应有对侧 的 同侧的 对称性的 相反性的 l5 共同运动 Synergy Movement l 是指肢体在做随意运动时不能做单个关节的分 离运动 只能做多个关节的同时运动 它是脊髓 水平的运动形式 其启动可由意志支配 是随意 的 但其运动形式是固定的多个关节同时运动的 模式 不能

5、以主观意志支配单个关节的运动 又 是不随意的 其形成机制与脊髓的节间反射有关 分为屈曲型和伸展型 其模式见表 l联合反应和共同运动为脊髓中枢支配的 反应及运动形式 为中枢性瘫痪的特征性 表现之一 二者与以上其他各脊髓水平的 反射在正常人由于高位中枢的抑制作用 的存在而不易表现出来 只有在中枢发生 病变 脊髓失去了高位中枢的控制时 才易 于表现出来 二二 脑桥脑桥 延脑水平延脑水平 主要是状态反射 1 1 紧张性颈反射紧张性颈反射 颈部扭曲时 颈关节韧带或肌肉受刺激 时对四肢肌肉紧张性的调节反射 对称性对称性 STNR STNR 头部向前屈曲 则双上肢 屈曲 双下肢伸展 头部后仰 颈伸展 则反之

6、 不对称性不对称性 ATNRATNR 击剑 姿势 2 紧张性迷路反射紧张性迷路反射 TLR 内耳椭圆囊 和球囊的传入冲动对躯体伸肌紧张性的调 节反射 即仰卧位时伸肌紧张 俯卧位时 四肢屈肌紧张 3 3 阳性支持反射 阳性支持反射 四肢着地就会挺着不 动 伸肌紧张 刺激足跖部皮肤及牵拉 骨间肌就可引起该种反应 l脊髓 脑桥 延脑水平的反射在正常时 也被掩盖 不易表现出来的 只有在失 去高位中枢的控制才易于表现出来 三三 中脑水平中脑水平 其水平虽低于大脑 但这一水平的反其水平虽低于大脑 但这一水平的反 射在正常人也存在 为射在正常人也存在 为 正常反应正常反应 主要是翻正反射 主要是翻正反射 1

7、 1 静力反射静力反射 迷路翻正反射 颈肌翻正反射 躯体翻正反射 体表翻正反射 2 2 静力 静力 动力反射动力反射 1 保持运动中身体的平衡和矫 正身体位置的反射 2 头和眼的旋转反射 四 大脑皮层水平 1 视觉翻正反射视觉翻正反射 2 2 平衡反应平衡反应 四 中枢性瘫痪的恢复过程及规律中枢性瘫痪的恢复过程及规律 l根据Brunnstrom对偏瘫的6级分期来分 析其恢复过程中各方面异常的发生 变 化情况 以第III级为 中期 1 1 初期的 初期的 休克休克 状态状态 l中枢性瘫痪初期出现患侧肌张力下降 腱 反射消失的类似 脊休克 的状态 这是 脊髓中枢活动消失或明显低下的表现 2 2 运

8、动模式的异常 运动模式的异常 l即联合反应 共同运动出现 完成和逐步减弱的 过程 联合反应在II级出现 中期以后逐渐减弱 常持续存在而不完全消失 共同运动在II级开 始出现一部分 即联合反应可引起患侧肢体固 定模式动作的某特定共同肌的收缩 在中期 III 级时 完成 IV级时开始向部分关节的分离运动 过渡 V级时基本完成各关节的分离运动 VI级 则分离运动的协调性大致正常 速度也逐步正常 化 大致恢复到或接近原来正常的水平 l运动形式的正确与否 一般认为以高位中枢对 低位运动中枢控制力如何来决定 当二者保持 正常联系时 联合反应 共同运动等低级的运 动类型不易表现出来 而只表现为正常的分离 运

9、动及精细动作的完成 高位中枢损害以后 低位中枢 失控 而从高位中枢的控制中释放 使病人以低级 原始的运动形式去代偿已丧 失的正确运动形式 因而出现了联合反应和共 同运动等 质的变化 l而周围性瘫痪是周围神经及运动器官病变所致 瘫痪 其高位中枢的控制力没有异常 因此它 的运动类型保持正常 只有肌萎缩引起的肌力 低下 即 量的变化 了解中枢性瘫痪恢复 过程中运动模式的演变 对康复评定 可随时了 解恢复进入的阶段以采取适当的训练方法 和 训练有重要意义 如Brunnstrom法就是利用 一些原始的反射和姿势反射来诱发期待的运动 模式的出现 3 3 肌张力的异常 肌张力的异常 l脊髓水平的牵张反射分为

10、两类 肌紧张 紧张性牵张反射 和腱反射 位相性 牵张反射 瘫痪初期 二者处于低下或 消失状态 随着脊髓中枢功能的恢复 二者 由于失去高位中枢 皮层运动区 纹状体等 的抑制性控制 而均过度释放 表现为痉 挛 肌紧张亢进 僵硬和腱反射亢进 肌肉间的协调性紊乱 痉挛的典型模式为 痉挛的典型模式为 l头向患侧倾斜 面部向健侧转动 躯干向患侧 后方转动并向患侧侧屈 上肢呈屈曲模式 呈 挎篮子 状 下肢一般呈伸展模式 呈 划 圈 步态 痉挛于II级开始出现 III级达到顶点 IV级稍减弱 V级减弱 到VI级基本消失 它与共 同运动的出现 完成基本同步 但减弱较慢 比 较难于治疗 因此 在脑卒中的康复治疗中

11、 很多 早期的基本的训练如床上体位的摆放 上下肢的 基本动作练习主要是为克服痉挛所设计的 4 4 肌力的异常 肌力的异常 l我们平时所说的肌力是指正常运动模式 基础上的支配单关节的某一运动方向的 主动作肌的肌力 周围性瘫痪是在正常运 动模式基础上肌力大小的下降 称量变 而 中枢性瘫痪在瘫痪初期肌力下降为0 以 后逐渐出现联合反应和共同运动 此时多 不能进行单关节的分离运动 而只能进行 多个关节的多方向的共同运动 l因此 此时的肌力也是多个肌肉在异常运动模式 基础上的综合肌力 不是一般意义上所说的正常 肌力 因而称之为 异常的肌力 此时盲目进行肌力增强训练 其结果只能强 化原始 异常的运动形式

12、使异常的运动模式 构筑化 定型化 妨碍高级 正常的运 动形式的恢复 起到 离心力 的作用 使恢 复过程的曲线沿切线方向飞出 图2 5 14 将训练及患者的恢复引入歧途 5 5 反射的异常 反射的异常 l主要是姿势反射的出现 减弱的过程 延 髓 脑桥水平的颈紧张反射 迷路紧张反 射及腰紧张反射正常时被高位中枢抑制 而不表现 中枢性瘫痪发生后 在患侧 夸张性地出现 如仰卧位时 患者伸肌尤其 是下肢伸肌痉挛加重 中期以后逐渐下 降并趋向于适时 适度和相互协调 6 6 协调平衡功能异常 协调平衡功能异常 l中脑 大脑水平的翻正反射 平衡反应 这些反应在正常 人也存在 又称为正常反应 消失 中期以后又逐

13、渐恢 复 如不进行康复训练 病人床上翻身多需要1 2人帮 忙方可完成 成为家属的沉重负担 同时由于患者的运 动模式的异常和原始反射的出现 各肌群的协调性紊乱 形成了一系列的异常姿势 难以保持坐位和立位的静态 与动态的平衡 l因此 在康复训练中 怎样抑制异常的反射 促进正常反 应和正常运动模式的尽快恢复 就成为康复医师和治疗 师的主要任务 7 7 病理反射的出现 病理反射的出现 l屈肌反射是脊髓水平的反射 正常时屈 肌反射不表现或表现不明显 当高位中 枢的控制失去之后 屈肌反射表现为亢 进 出现了巴彬斯基征阳性 8 8 步态异常 步态异常 l划圈步态 在患肢迈出时 不能单纯作 髋关节的屈曲 还伴

14、随着髋关节的外展 外旋 足尖斜向外前方 并有骨盆上 提 膝的过度屈曲和踝关节的过度屈曲 9 9 其他的运动障碍 其他的运动障碍 l脑的高级功能障碍 失语 失用 失认 自主神经功能障碍 如血压调节 体 温调节的障碍等 l综上所述 中枢性瘫痪恢复过程中 首 先出现运动形式 姿势反射 正常反应 病理反射等各方面的 异常现象 质变 这种 异常 维持一段时间以 后 大致在中期以后逐渐减弱 慢慢恢 复到正常或近似正常的情况 其总的变 化趋势 抛物线的图形具代表性 l由此使我们认识 中枢性瘫痪的恢复 可以以 III级为折返地点 分为前半部分和后半部分 前半部分 异常 的出现 发展和完成说明 l前半部分首先发

15、生 I级 脊髓水平的下位中枢 活动的明显低下或丧失 随后 II III级 是脊 髓及脑干下部水平的低位运动中枢的功能恢复 的渐进过程 l后半部分 VII级 XII 级 上述各异常现象的 逐渐减弱 说明了大脑皮质 基底核 小脑等 水平的高位中枢对运动的控制力逐渐恢复的 过程 充分表现了其本质是 质变 的特征 l而周围性瘫痪除了前面所述的肌力的量变之外 由于末梢性运动器官的病变使反射弧中断 有些反射消失 但其上位中枢控制正常 因而 不存在运动形式 姿势反射 痉挛 僵硬和病 理反射的问题 其正常反应也仍然存在 所以 从总的方面看 周围性瘫痪的恢复过程是一 个垂直的线性过程 仅仅是一个量的变化 五五

16、功能评价功能评价 l脑卒中有多种功能障碍 因此其评价也是 多方面的 主要包括运动功能 感觉功能 言语功能 认知功能 独立功能评定 等 我们重点介绍运动功能评价 其主要有 Brunnstrom法 上田敏评价法 Bobath 法 Fugl meyer法 MAS法和MRC法等 其中Brunnstrom法具有代表性 特以上 肢为例 简介如下 l因此 此时的肌力也是多个肌肉在异常运动模式 基础上的综合肌力 不是一般意义上所说的正常 肌力 因而称之为 异常的肌力 此时盲目进行肌力增强训练 其结果只能强 化原始 异常的运动形式 使异常的运动模式 构筑化 定型化 妨碍高级 正常的运 动形式的恢复 起到 离心力 的作用 使恢 复过程的曲线沿切线方向飞出 图2 5 14 将训练及患者的恢复引入歧途 5 5 反射的异常 反射的异常 l主要是姿势反射的出现 减弱的过程 延 髓 脑桥水平的颈紧张反射 迷路紧张反 射及腰紧张反射正常时被高位中枢抑制 而不表现 中枢性瘫痪发生后 在患侧 夸张性地出现 如仰卧位时 患者伸肌尤其 是下肢伸肌痉挛加重 中期以后逐渐下 降并趋向于适时 适度和相互协调 6 6 协调平衡功能异