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1、病例讨论之 妊娠期高血压疾病的诊断与治疗 妊娠期高血压疾病简介 分类与临床表现 妊娠期高血压疾 病的预防与治疗 案例分析 目 录 CONTENTS case iscussion 病例讨论 患者基本信息 姓名 周 性别 女 年龄 24岁 体重 72 kg 民族 汉族 入院诊断 停经28 5周 全身水肿2 月 血压升高2天 出入院时间 2018 4 4至2018 4 11 8天 病情简介 主诉 停经28 5周 全身水肿2 月 血压升高2天 病情简介 现病史 患者平素月经规律 停经30 天 查尿妊娠试验阳性提示妊娠 无早孕反应 早 孕期间无阴道流血 流液 无毒物 药物 射线接触史 孕期外院建卡定期产
2、检 自诉 无异常 未见报告 2 月前出现双下肢水肿 未予特殊处理 10 天前出现水肿加重蔓 延至四肢 腹部及颜面部 仍未予重视 3天前出现左眼视物模糊 伴头晕头痛 不伴有 心累气紧 意识障碍 抽搐等 2天前于当地医院就诊 测血压160 100 mmHg 自诉随 机尿蛋白3 B超提示左侧少量胸腔积液 心脏大小 结构 血流及功能未见明显异常 诊断重度子痫前期 予以硫酸镁解痉 硝苯地平降压 地塞米松促胎肺成熟 6mg使用3 针 现无腹痛及阴道流血流液 左眼视物模糊 伴头晕头痛 站立不稳 偶有胸闷 呼吸困难 当地医院建议转上级医院治疗 现由急诊转入我科 2018 4 4 病情简介 既往史 患者平素健康
3、情况良好 2015年因葡萄胎清宫两次 自诉复查HCG正常 否认 高血压 冠心病 糖尿病 否认肝炎 结核或其他传染病史 否认食物 药物及其他过 敏史 否认手术史 内科查体无特殊 病情简介 专科情况 G5P0 4 末次月经 2017 09 15 预产期 2018 06 22 第一次产检于 2018年1月16日 丈夫健康 血型 不详 专科查体 宫高 26cm 腹围 96cm 胎心 142次 分 查体 未扪及明显宫缩 子宫 张力不高 无压痛 病情简介 辅助检查 我院急诊B超回示 BPD 7 02cm FL 5 19cm A 6 0cm P 主要附着于 前壁 厚约3 4cm 0级 胎儿脐动脉血流频谱呈单
4、峰 胎儿颈部脐带绕颈壹周 腹部 心 脏 胸腹腔B超回示 1 双肾尿盐结晶 2 腹腔积液 3 孕妇左室收缩功能测值正常 检 验结果回示 血常规 白细胞计数 10 1 109 L 中性粒细胞百分比87 4 血小板 计数 83x109 L 生化回示 AST 61U L TP 54 4g L ALB 27 1g L LDH 1086 U L UN 7 13mmol L 2018 4 4 目前诊断 重度子痫前期 低蛋白血症 妊娠合并血小板减少症 脐带绕颈壹周 G5P0 4 28 5周宫内孕单活胎待产 诊断依据 1 因 停经28 5周 全身水肿2 月 血压升高2天 入院 2 产检及B超提示 3 查体 宫高
5、 腹围同孕周大 4 我院检验结果回示 PLT 83x109 L ALB 27 1g L 病史 临床表现 辅助检查 诊 断 三 要 素 目前诊断 鉴别诊断 重度子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别 支持点 均有血压升高 尿蛋白阳 性 不支持点 患者既往无肾炎病史 20周前无明显浮肿 尿蛋白阳性及和血压升高 治疗经过 日期2018 4 42018 4 52018 4 62018 4 7 诊断 重度子痫前期 低蛋白血症 妊娠合并血小板减少症 脐带绕颈壹周 G5P0 4 28 5周宫内孕单活胎待产 目前考虑诊断重度子痫前期明 确 血常规 PLT 83x109 L ALB 27 1 g L 血压 160
6、100 mmHg 自测 118 139 84 101 mmHg118 136 71 87 mmHg130 147 87 97mmHg 随机尿蛋白 自诉 查体 T 36 6 P 80次 分 R 20次 分 BP 134 94mmHg 颜面部及双下肢明显水肿 膝 反射存在 自诉腹胀及大便稍困难 查血压 135 95mmHg 全身明显水肿 膝反射存在 其他检查 白带常规 清洁度III度 线索细胞 20 电解质 总镁2 47mmol L 总钙 1 65mmol L 钾3 83mmol L 钠 133 9mmol L 氯105 5mmol l 尿素8 93mmol l 肌酐正常 ALB 29 5g L
7、K 4 2mmol l Mg 2 51 2 32mmol l Ca 1 6mmol l 治疗 予以硫酸镁解痉 30ml h ivgtt 拜新同降压 30mg po qd 地塞米松 6mg im q12h 硫酸镁解痉 20ml h ivgtt 拜新同降压 30mg po qd 硫酸镁解痉 20ml h ivgtt 拜新同降压 30mg po bid 甲硝唑阴道泡腾片 0 2g 阴道给药 qd 利凡诺 100mg 羊膜腔内注射 st 杜密克 15ml po qd 硫酸镁解痉 10ml h ivgtt 拜新同降压 30mg po bid 杜密克 15ml po qd 治疗经过 日期2018 4 82
8、018 4 9 手术 2018 4 102018 4 11 诊断 血常规 血压140 144 85 103mmHg128 146 85 96mmHg92 144 80 99mmHg 尿蛋白3 27g 24h 查体 全身明显水肿 膝反射存在 今日出现低热 最高37 7 不规律宫缩 近期可能临产 心率波动于98 115次 分 血样 饱和度波动于98 100 其他检查 面部水肿明显好转 双乳软 未 扪及硬结 泌乳量少 子宫收缩 好 质硬 血性恶露量少 无异 味 肠蠕动正常 无明显腹胀 肛门已排气 小便自解通畅 双乳软 未扪及硬结 子宫收缩好 质硬 血 性恶露量少 无异味 肠蠕动正常 无明显腹 胀 肛
9、门排气畅 小便自解通畅 双下肢轻度 血常规 凝血功能 肝肾功能未见明显异常 ALB 24 7g L 超声示 坐位背侧探查 双侧胸腔查见液性暗 区 左侧深约3 3cm 右侧深约5 0cm 平卧 位探查 腹腔内查见液性暗区 最深约8 6cm 产后第三天 生命体征平稳 腹胀明显好转 现患者仍有眼 花 血压控制好 体温正常 子宫 收缩好 阴道恶露少 今日查 房予以出院 治疗 硫酸镁解痉 10ml h ivgtt 拜新同降压 30mg po bid 甲硝唑阴道泡腾片 0 2g 阴道给药 qd 杜密克 15ml po qd 头孢他啶 2g ivgtt q8h 硫酸镁解痉 10ml h ivgtt 拜新同降
10、压 30mg po bid 杜密克 15ml po qd 头孢他啶 2g ivgtt q8h 缩宫素 20u ivgtt st 益母草膏 10g po bid 维生素B6 20片 po tid 拜新同降压 30mg po bid 杜密克 15ml po qd 头孢他啶 2g ivgtt q8h 缩宫素 20u ivgtt st 益母草膏 10g po bid 维生素B6 20片 po tid 人血白蛋白 10g ivgtt st 呋塞米注射液 20mg iv st 输入蛋白后 拜新同降压 30mg po bid 杜密克 15ml po qd 益母草膏 10g po bid 维生素B6 20片
11、po tid 人血白蛋白 10g ivgtt st 呋塞米注射液 20mg iv st 输入蛋白后 硫酸镁的适应症 疗程 用药监护 硝苯地平缓释片 选用是否合理 先用蛋白还是先用呋塞米 病例讨论 硫酸镁的适应症 疗程 用药监护 病例讨论 硫酸镁是治疗子痫的一线用药 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为 子痫 子痫前期临产前预防子痫 疗程 根据病情需要调整 一般每天静滴6 12h 24h总量不超过25g 用药期间每天评估病情变化决定是否继续用药 观察的临床指标有 呼吸 16次 分 尿量 17ml h或 400ml 24h 膝跳反射存在 定时监测血镁浓度 肾功能不全时要减量或
12、停用 有条件应进行心电监护 长时间用药需补钙 过量处理 10 葡糖糖酸钙10ml 稀释后静推 5 10分钟 血镁浓镁浓度 mmol L 临临床效应应 0 7 1 2生理浓度 1 8 3 0有效治疗浓度 3 5 5 0中毒浓度 4膝跳反射消失 5 7 5呼吸停止 7 5心跳停止 硝苯地平缓释片选用是否合理 病例讨论 药药物作用特点 拉贝洛尔起效快 降压作用平稳 不降低 肾及胎盘灌注 不引起血压过低 可抗血小板聚集并促胎肺成熟 硝苯地平松弛平滑肌 扩张动 脉及冠状动 脉 降压作用缓和 对静脉张力 几乎无影响 不降低心排出量 先用蛋白还是先用呋塞米 病例讨论 严重低蛋白血症伴腹水者应先补充白蛋白后脱
13、水 常用脱水剂 首选呋塞米 但长时间应用要注意监测血电解质 甘露醇 为渗透性利尿药 主要用于脑水肿 心衰 潜在心衰 肾功能 不全时禁用 甘油果糖 用于肾功能损伤患者 Hypertensive disorders complicating pregnancy 妊娠期高血压疾病 u 妊娠与血压升高并存的疾病 发 生率5 12 该组疾病严重影 响母婴健康 是孕产妇和围产儿 病死率升高的最主要原因 u 基本病理生理变化 全身小血管 痉挛 内皮损伤及局部缺血 u 主要临床表现 高血压 较重时 出现蛋白尿 严重时发生抽搐 妊娠期高血压疾病 孕妇年龄 40 抗磷脂抗体阳性 子痫前期病史 子痫前期家族史 母亲
14、或姐妹 高血压 慢性肾炎 糖尿病 初次产检时 BMI 35kg m2 本次妊娠为多胎 首次怀孕 妊 娠间隔时间 10年及孕早期收缩 压 130mmHg或舒张压大于等 于80mmHg 高危因素 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗血管内皮细胞受损 炎症免疫过度激活 子宫螺旋小动脉重铸不足 病因 Classification and Clinical Manifestations 分类与临床表现 分类与临床表现 分类临床表现 妊娠期高血压 妊娠期出现高血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 于产后12周内恢复正常 蛋白尿 少 数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 子痫前期 轻度妊娠20周
15、后出现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg伴蛋白尿 0 3g 24h 或随机尿蛋白 重度 血压和尿蛋白持续升高 发生母体脏器功能不全或胎儿并发症 出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期 血压持续升高 收缩压 160mmHg和 或 舒张压 110mmHg 蛋白尿 5 0g 24小时或随机蛋白尿 持续性头痛或视觉神经障碍 持续性上腹部疼痛 肝包膜下血肿或肝破裂症状 肝脏功能异常 肝酶 ALT或AST水平升高 2ULN 肾功能异常 少尿 24h尿量 400ml或每小时尿量 17ml 或血肌酐 106 mol L 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液 血液系统异常 血小板呈持续下降并低于10
16、0 x109 L 血管 内溶血 贫血 黄疸或血LDH升高 心力衰竭 肺水肿 胎儿生长受限或羊水过少 其动脉血流异常 胎死 宫内 胎盘早剥等 子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐 子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期 但也可发生于血压升高不显著 深昏迷 随之深部肌肉僵硬 很快发展 成典型的全身高张阵挛惊觉 有节律的肌肉收缩和紧张 持续预约1 1 5分钟 其间患者无呼吸动作 此后抽搐停 止 呼吸恢复 但患者仍昏迷 最后意识恢复 但困惑 易激惹 烦躁 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿 妊娠后出现蛋白尿 0 3g 24h 或妊娠前有蛋白尿 妊娠后蛋白尿明显增加或血 压进一步升高或出现血小板减少100 109 L 妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90 除外滋养细胞疾病 妊娠期无明显加重 或妊娠20周后首 次确诊高血压并持续到产后12周以后 Prevention Treatment 预防与治疗 u 对低危人群尚无有效预防方法 u 对高危人群可能有效的预防措施 适度锻炼 合理休息 合理饮食 不推荐严格盐摄入 也不推荐肥胖孕 妇限制
