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人工流产后计划生育服务（参考样式）术前咨询记录表姓名 门诊号/病历号 咨询日期 年龄 联系电话 联系人电话 末次月经时间 年 月 日 孕 次 产 次 目前使用的避孕方法 1避孕套 2安全期 3体外排精 4复方短效口服避孕药5外用避孕药（栓剂、膜剂、凝胶）、 6长效避孕针 7皮下埋植剂 8宫内节育器 9未避孕 10其他，请详述 本次非意愿妊娠原因 1未避孕 2避孕失败 3说不清 是否存在人工流产高危风险 1否 2是，有 项，参见附件1人工流产高危因素筛查表是否存在重复流产的高危风险 1否 2是，有 项，参见附件2发生重复流产高风险因素筛查表拟选择的流产方式 1手术 2药物 流产日期 近期生育计划 1半年内 2 约7-12个月 3 一年后 4 两年后及以上 5暂无打算 6说不清人工流产后拟选择避孕方法 1宫内节育器 2皮下埋植剂 3长效避孕针4复方短效口服避孕药 5男用避孕套 6女用避孕套7外用避孕药（栓剂、膜剂、凝胶） 8女性绝育术 9男性绝育术 10其他，请详述 11未决定预期使用的时间 1流产后即时 2流产后2周 3流产后1个月 4其他 咨询指导意见 医师签名 日期
