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1、骨与关节感染 赣南医学院第三附属医院骨科 胡超华 1 骨髓炎 临床上多见的是化脓性骨髓炎 2 化脓性骨髓炎 是骨膜 骨密质 骨松质与骨髓组 织 化脓性细菌感染 3 化脓性骨髓炎 化脓性细菌感染 涉及骨膜 骨质 骨髓 4 按感染途径分类 血源性感染 血源性骨髓炎 创伤性感染 创伤后骨髓炎 蔓延性感染 外来性骨髓炎 5 按临床表现分类 l急性骨髓炎 l慢性骨髓炎 6 一 急性血源性骨髓炎 1 概述 1 致病菌为金葡多见 2 感染途径 3 青少年多见 男性多见 4 好发于胫骨 股骨和桡骨等 的干骺端 7 致病菌 1 溶血性金黄色葡萄球菌 2 乙型链球菌 3 白色葡萄球菌 近年来 大肠杆菌发病增加 8
2、 诱因 1 潜在感染灶 抵抗力下降 2 骨髓炎好发于干骺端 其血供为终 末性动脉 3 血管遇屈 血流慢 细菌容易滞留 4 干骺端易扭伤和挫伤 9 10 病因 机体抵抗力 局部抵抗力 细菌的毒力 11 病理 病理 脓肿形成 骨壳形成 骨坏死 死骨形成 修复 12 13 病理特点 骨质破坏 坏死和由此诱发的修 复反应 骨质增生 同时并存 早期以破坏和坏死为主 后期以增生为主 14 急性血源性骨髓炎的演变 15 临床表现 1 好发于儿童的干骺端以胫骨 上段和股骨下段最多见 2 发病前多有外伤或其它感染 3 起病急 中毒病状重 16 临床表现 3期 骨膜下脓肿前期 骨膜下脓肿期 骨膜破裂期 17 全身
3、症状与局部症状关系 局部症状与疼痛的关系 急性骨髓炎对邻近关节的影响 18 19 诊断 临床 检查 白细胞计数增高 血培养 局部脓肿分层穿 刺 20 X线检查 早期 二周内 骨质无改变 软组 织肿胀 软组织肿胀为非特异性表 现 同时由于平片软组织密度分辨 率低 除非很明显的病变 否则难 以判断 即软组织肿胀作为诊断骨 髓炎的敏感性也不高 21 右胫骨急性骨髓 炎早期 可见软 组织密度较正常 者升高且肿胀 软组织内肌肉间 隙层次模糊 骨 质改变不明显 22 X线表现 进展期出现骨质破坏 骨膜反应和 死骨 sequestration 骨质破坏是 最主要的征象 其范围随病情进展 由小到大 由不明显到
4、明显甚至病 理骨折 骨膜反应特点是单层且密 度不高 死骨特点是密度非常高 23 骨膜反应 24 左胫骨急性骨 髓炎早期 发 病22天 可见 软组织肿胀 骨质改变不明 显 但仔细观 察可见胫骨上 端干骺端密度 略不均匀 是 骨质开始破坏 的征象 25 左胫骨急性骨髓炎 进展期 为发病40 天照片 软组织肿 胀已经不明显 骨 质破坏明显扩大 累及胫骨全骨干 尤其是胫骨上端干 骺端前 外侧骨皮 质不规则缺损 26 左胫骨血源性骨 髓炎 此为发病 80天照片 胫骨 干髓质和皮质骨 骨质破坏更加明 显 胫骨上端出 现死骨 死骨 27 CT和MRI CT的诊断要点同X线 但可发现更 小的病变 MRI的主要
5、优势是判断病变在骨髓 腔内和软组织内的范围 28 MRI 29 诊断骨髓炎 诊断 高热与毒血症 长骨干骺端剧烈疼痛 局部压痛 白细胞计数增高 MRI检查 30 31 鉴别诊断 l软组织炎症 全身症状轻 浅压痛 骨扫 描检查 l风湿性关节炎 全身及局部症状轻 血检 查 l急性化脓性关节炎 关节间隙压痛 运动 消失 穿刺检查 lEwing肉瘤 全身症状轻 X线检查 32 治疗原则 l卧床休息 肢体制动 患肢抬高 l早期 大剂量 联合 足疗程应用敏感 抗生素 持续 4W l全身支持治疗 l外科治疗 u 钻孔引流 u 开窗减压 33 治疗 抗生素治疗 早期足量联合用药 根据脓液颜色 气味判断细菌的种类
6、 首先选用广谱抗菌素 根据细菌培养 结果调整抗生素 34 手术治疗宜早 最好在抗生素治疗 后48 72小时 仍不能控制局部症状 时进行手术 35 36 急性骨髓炎经抗生素治疗结果 X线改变前全身及局部症状均消失 X线改变后全身及局部症状消失 全身症状消退 局部症状加剧 全身症状和局部症状均不消退 37 手术治疗 手术目的 1 引流脓液 2 减少毒血症症状 3 阻止急性骨髓炎转变为 慢性骨髓炎 38 局部治疗 早期应用夹板 石膏托或皮肤牵 引 抬高患肢并保持功能位 防止 畸形和病理骨折 并有利于炎症消 退 39 总结 病理 治疗 急性骨髓炎 细菌通过血流 到达干骺端 骨膜下脓肿 窦道 死骨 慢性
7、骨髓炎 系统应用抗生素 早期 系统 联合 敏感 持续4W 手术 40 慢性骨髓炎 急性感染期未能彻底控制 伴有 死骨 死腔 窦道形成 反复发作 演变成慢性骨髓炎 41 病因和发病机制 l病因 u 急性骨髓炎处理不当 u 低毒性感染 隐匿性 l致病菌 金黄色葡萄球菌及混合感染 l病理特点 死骨 窦道 死腔 包壳形成 42 病理 1 死骨 死腔 硬化反应骨 2 骨壳 窦道形成 3 骨骼变形 皮肤恶变 43 临床表现 1 经久不愈合溃疡或窦道 2 皮肤菲薄色泽暗 3 肢体增粗及变形 4 局部反复红肿热痛 44 左胫骨慢性血源 性骨髓炎 此为 发病3个半月照 片 胫骨仍见骨 质破坏 开始出 现骨质增生
8、硬化 骨干密度开始 增高骨膜反应明 显 45 左胫骨慢性血源 性骨髓炎 胫骨 仍见骨质破坏区 骨干骨质增生 硬化明显 骨干 密度明显增高 骨干增粗变形 表明呈波浪状 46 47 临床表现 l慢性窦道 反复流脓 l急性发作 类似急性骨髓炎 l皮肤改变 色素沉着 菲薄 抵抗力 l畸形 肢体增粗 变形 48 诊断要点 l病史 急性或慢性骨髓炎病史 时 间 20年 l临床表现 慢性窦道 lX线 死骨 死腔 骨干扭曲 增粗 不规则 硬化 lCT 死腔 小型死骨 49 50 病灶清除术 原则为 清除死骨 炎性肉芽组织 消灭死腔 51 手术指征 有死骨形成 有死腔及窦道流脓者 均应手术治疗 52 手术禁忌证
9、 1 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌 灶清除术 2 大块死骨形成而包裹未充分生成 者 清取大块死骨会造成骨不连或 骨缺损 53 手术方法 l病灶清除 l局部灌洗 l带蒂肌瓣充填 l病灶切除 l截肢 54 36 yrs 男 24 yrs 流脓 4 次手术 主动要求截肢 表面皮肤 局部疼痛 55 56 术中 57 58 总结 临床表现 排脓史 疼痛 反复流脓 急性发作 治疗 休息和抗生素 引流 碟形手术 去处死骨 开放脓腔 59 化脓性关节炎 60 化脓性关节炎 l儿童多见 l最常见于膝 髋关节 61 一 病因 金黄色葡萄球菌 占 85 其次为白色葡萄球菌 淋球性双 球菌 肺炎球菌和肠球菌 62
10、细菌入侵关节内途径 1 血源性传播 2 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至 关节腔内 3 开放性关节损伤发生感染 4 医源性 63 病理过程 关节功能 恢复正常 浆液渗出阶段 浆液纤维蛋白 渗出阶段 化脓菌经血液 化脓性骨髓炎 关节开放损伤 细菌进入关节 关节粘连 功能部分 受损 愈合 愈合 软骨溶解 关节强直 关节脱位 脓性渗出阶段 64 临床表现 1 起病急骤 有寒战高热等症状 体温达39度以上 2 病变关节迅速出现疼痛与功能 障碍 65 临床检查 1 白细胞增高 中性白细胞增高 血沉增快 2 关节液外观可为浆液性 纤维蛋白性或脓 性 镜检可见脓细胞 3 寒战期血培养可检出病原菌 66 X
11、线表现 1 早期只可见关节周围软组织阴影 2 关节间隙增宽 3 骨质疏松 67 右髋化脓性关节 炎 可见股骨头 和髋臼骨质广泛 破坏 合并股骨 头半脱位 68 诊断 1 全身与局部症状 体征 2 关节腔穿刺和关节液检查 69 X线表现 l早期 关节间隙增宽 关节端 骨质疏松 l中期 进行性关节间隙变窄 软骨下骨质破坏与反应性增生 l晚期 骨小梁通过关节面而显 示出骨性强直 关节间隙完全 消失 或呈屈曲挛缩和半脱位 畸形 70 71 鉴别诊断 1 关节结核 发病比较缓慢 低热盗汗 罕见 有高热 局部红肿热痛炎症表现不明显 2 风湿性关节炎 常为多发性 游走性 对称性 关节肿痛 也可有高热 往往伴
12、有心脏病变 关 节抽出液澄清 无细菌 愈后无关节功能障碍 3 类风湿性关节炎 关节肿痛为多发性 往往超 过3个以上 对称性 抽出液作类风湿因子阳性 4创伤性关节炎 没有高热 抽出液清或淡血色 白细胞少 5 痛风 以拇趾 趾关节对称性发作常见 夜间发 作 血尿酸高 72 治疗 1 早期足量抗生素 原则同急性 血源性骨髓炎 2 关节腔内注射抗生素 3 关节腔灌洗 4 关节切开引流 5 矫形 73 关节穿刺检查抽出大量黄色脓液 膝关节内置入一路冲洗装置 抗生素水持续冲洗 使关节内脓液彻底排除 炎症控制后关节肿胀 明显消退 74 骨与关节结核 常见病 继发肺结核或肠结核 病程缓慢 脊柱结核多见 75
13、病理 渗出期 繁殖期 干酪样变性期 76 病理结果 病灶纤维化 钙化 纤维包裹 长期静止 病灶发展扩大 77 分类 单纯性骨结核 单纯性滑膜结核 全关节结核 78 临床表现 全身表现 局部症状 79 诊断 临床症状 X线检查 检验 80 鉴别诊断 化脓性关节炎 类风湿性关节炎 81 治疗 全身治疗 局部治疗 手术治疗 82 手术治疗 病灶清除术 关节融合术 脓肿测量 矫正畸形 截肢 83 84 人有了知识 就会具备各种分析能力 明辨是非的能力 所以我们要勤恳读书 广泛阅读 古人说 书中自有黄金屋 通过阅读科技书籍 我们能丰富知识 培养逻辑思维能力 通过阅读文学作品 我们能提高文学鉴赏水平 培养文学情趣 通过阅读报刊 我们能增长见识 扩大自己的知识面 有许多书籍还能培养我们的道德情操 给我们巨大的精神力量 鼓舞我们前进 85 86 87
