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1、神经性吞咽障碍的 评估与治疗 1 概 念 p吞咽 吞咽是食物经咀 嚼后形成的食团 由口 腔经咽和食管入胃的整 个过程 p吞咽障碍 是由于多种 原因导致食物不能经口 腔进入胃中即称之为吞 咽障碍 p肌肉 涉及口 咽 食管共55块 肌肉 p神经 5对颅神经 2对颈神经 p调控中枢 脑干和大脑皮层 2 吞咽障碍 结构性 吞咽障碍 功能性 神经性 吞咽障碍 进食通道异常 l头颈部癌症等手术切除 口癌 喉癌 食道癌 l喉部及气管切开 l化学物质灼伤 烧伤等 进食通道完整或基本完整 l参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制 神经性疾病 CVD PD等 l肌肉 骨骼运动不协调 年老体弱 痴呆 重症 肌无力
2、 吞咽障碍分类 3 神经性吞咽障碍的发生率 pp急性中风后急性中风后13 94 13 94 Langdon 2010Langdon 2010 ppPDPD 63 81 63 81 Coates1997Coates1997 pp居家老人居家老人18 18 台北 台北 pp赡养院 护理之家赡养院 护理之家51 51 台北 台北 pp中国老年人 中国老年人 8 3 10 8 3 10 20082008 2121世纪中期世纪中期25 25 预计 预计20562056年年37 37 4 吞咽障碍的不良后果 p误吸 吸入性肺炎 如 脑卒中的误吸发生率约 33 3 其中半数是隐性误 吸 脑卒中病后第一年死于
3、 吸入性肺炎者高达10 15 p营养不良 p脱水 p住院日延长 p生活质量降低 5 吞咽生理过程 CD 咽阶段 把食团送入食管 会厌软骨关闭气管 A 口准备阶段 形成食团 B 口阶段 舌把食团送到腭咽 弓后 为吞咽做准备 E 食管阶段 会厌软骨关闭气管 食团借助食道肌肉的 蠕动作用进入胃 6 末梢感觉感受器 分布在舌根 喉后壁 前腭弓 扁桃体 软腭等 主要经过 孤束核 末梢感觉信息的汇总 延髓网状结构的吞咽中枢 吞咽运动程序 运动神经元 疑核 舌下神经核 面神经核 三叉神经运动核 经过 xii 吞咽有关肌肉 上位中枢 大脑皮层 吞咽反射的神经结构 7 p唇 口轮匝肌 p从口角漏出 p流涎 p颊
4、肌 p食团形成障碍 p口内食物残留 p软腭 p提前误吸 p主要是面肌 咀嚼肌 舌 肌 特别是口轮匝肌 颊 肌 翼外肌 翼内肌 咬肌 颞肌等 瘫痪和口腔病变 导致的一系列异常 口准备阶段障碍的表现 8 p舌肌 腭咽弓 腭肌功 能障碍 p食团形成障碍 p食团推进障碍 p分次吞咽 p仰头吞咽 p吞咽启动不能 p吞咽延迟 p口内食物残留 口自主阶段障碍的表现 9 咽阶段障碍的表现 p主要是舌根肌 咽缩肌 会厌 声带 环咽肌等瘫 痪导致的一系列异常 p环咽肌功能障碍 p食物梗阻感 p用力 重复吞咽 p咽部食物滞留 p声门关闭不全 咽肌开放 不全 p音质变化 p误吸 p软腭与咽后壁封闭障碍 p鼻反流 10
5、 食管阶段的障碍表现 p主要是贲门括约肌关闭不严 造成食物返流 11 吞咽障碍的临床症状 p饮水呛咳 吞咽时或吞咽 后咳嗽 p常有口 鼻返流 p感觉喉咙中有块状物 或 食物粘着于食道内 异物 感 p原因不明的发热或吸入性 肺炎 且反复发生 p进食后有声音嘶哑 混浊 发声湿润低沉 p进食后突发呼吸困难 气 喘 严重时紫绀等 p食物残留在舌面上或口腔 缝隙中 p进食时胸口有食物堵塞感 p体重下降 6个月内可下跌 10 p抵抗力下降 p食欲减退 p营养不良 废用性萎缩 12 吞咽障碍的评估 p是否存在吞咽障碍 p吞咽障碍的原因 p吞咽过程中存在那些解剖 和生理异常 p如何治疗 13 问问 题题 选选
6、 项项 1 有发热吗发热吗 A 经经常B 偶尔C 无 2 有诊诊断为为肺炎吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 3 体重有减轻吗轻吗 A 明显显B 轻轻微C 无 4 觉觉得胸闷吗闷吗 A 经经常B 偶尔C 无 5 有较较前难难以吞咽吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 6 觉觉得吃硬食物有困难吗难吗 A 经经常B 偶尔C 无 7 有反复吐口水吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 8 有进进食梗阻感吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 9 有进进食呛呛咳吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 10 有喝水时呛时呛 咳吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 11 有非进进食时呛时呛 咳吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 12 有食物从口中溢
7、出吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 13 有进进食时时呼吸困难吗难吗 A 明显显B 偶尔C 无 14 吃完后口腔内有残留物吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 15 吃完后声音改变吗变吗 A 经经常B 偶尔C 无 16 进进食后有呕吐 返流吗吗 A 经经常B 偶尔C 无 以上任何一项为A及多个B为高风险摄食 吞咽障碍患者 需要进一步进行诊断检查 吞咽障碍简易筛查表 14 筛选试验 p任意程度的意识水平下降 p饮水之后声音变化 p自主咳嗽减弱 p饮一定量的水时发生咳嗽 p限时饮水实验有阳性表现 有任何一种异常即认为有吞咽困难存在 n 所有患者在开始进食液体或食物之前 必须进行 吞咽功能的筛选 15 吞咽
8、障碍筛查 有吞咽障碍无吞咽障碍 颜面功能 检查 与吞咽相关 临床表现 吞咽功能 评估 病史 服药史 营养状态 反复唾液试验 饮水测试 粘膜 唇 颊部 舌 软腭喉等 运动及功能 直接摄食 评估 进食姿势 食物认识 放入口位置 每口量 进食吞咽需时间 呼吸情况 是否有吞咽失用 其他评估 吞咽障碍分级纤维喉镜吞咽检查吞咽造影检查 16 反复吞咽唾液试验 p患者取坐位或卧位 检查者将手指放在患者的喉结 甲状 软骨 及舌骨处 嘱患者尽量快速反复吞咽唾液 如感觉 喉结和舌骨随着吞咽动作越过手指上 下移动 即为吞咽 动作完成 p观察30秒 确认完成的吞咽次数 p患者能完成3次即可 少于3次即为吞咽反射引发低
9、下 这常是假性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现 17 洼田饮水试验 p I 级 5秒钟内 顺利地1次咽下 pII 级 5 秒钟以上 分2次不呛地将30 ml温水咽下 pIII级 5秒钟以上 能1次咽下 但有呛咳 pIV级 5秒以上 分2次以上咽下 但有呛咳 pV级 频繁呛咳 10秒钟内全程咽下困难 30 ml温开水 级患者 进食方法的指导 级患者 康复治疗 18 吞咽造影检查 19 吞咽造影观察内容 p口腔期 口唇闭合及随意运动 舌的搅拌运动 舌的运送 功能 软腭的活动及有无鼻腔内反流 口腔内异 常滞留及残留 p咽期 吞咽反射的触发时间 咽喉上抬程度 会厌及声门 关闭 会厌谷及梨状窦异常滞留及
10、残留 有无误吸 及程度 p食道期 食道上括约肌能否开放 开放程度 食道的蠕动 食管下括约肌的开放等 吞咽造影检查 20 正常两侧会厌谷 梨状窝等应对称 显示口腔 咽腔 和喉腔结构清楚 观察喉前庭 气管和食管情况好 会厌谷 梨状窦 喉前庭 环咽肌 气管 吞咽造影检查 正位 侧位 21 吞咽造影异常表现 p吞咽启动延迟或不能启动吞咽 p误吸 p腭咽反流或渗漏 造影剂流向鼻咽腔 喉前庭 气管等处 p吞咽后口咽不同部位 会厌谷 梨状窦 咽喉壁 食物滞 留或残留 p环咽肌功能障碍 CPD 会厌谷 梨状窦食物滞留或残留 食物进入食管入口后的 流线变细或有中断 咽腔底部食物积聚过多 或食物溢入 喉前庭或经气
11、管流入肺中 吞咽造影检查 22 吞咽造影检查 p造影所见 1 会厌谷和梨状窦有食物滞留 和残留 2 咽腔底部有大量食物聚集 食团不能通过食道上段入口 进入食道 3 食物溢入喉前庭 经气管流 入肺中 箭头 p诊断 环咽肌失迟缓 23 吞咽造影检查 p造影所见 1 咽腔底部有大量食物聚集 2 反复多次吞咽后 未见食 团通过食道上段入口进入 食道中 食物经过喉前庭 进入气管和肺中 3 咽腔底部食物溢入喉前庭 会厌谷和梨状窦有食物 滞留和残留 p诊断 环咽肌完全不开放 24 吞咽障碍的治疗方法 25 摄食直接训练 p进食体位 p躯干与地面成45 或以上 p30 半坐位 p健侧卧位 p食物形态 p先易后
12、难 p容易吞咽的食物特征 密度均一 有适当粘性 不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在黏膜上残留 果冻 布丁 蛋羹 豆腐 p稠的食物较为安全 p进食时应把食物放在口腔最能感觉食 物的位置 且能最适宜促进食物在口 腔中保持及输送 26 代偿治疗方法 p改变姿势 侧方吞咽 转头吞咽 空吞 咽 低头吞咽 仰头 点头 吞咽 p感觉促进综合训练 p改变食物的质地和黏稠度 p采用辅助具进行口内矫治 27 吞咽动作手法治疗 p上声门吞咽法 pMasake训练法 舌制动训练法 pShaker训练法 等长 等张吞咽训练 Shaker训练法 28 环咽肌功能障碍 p环咽肌功能障碍 Cricopharyngeus
13、dysfunction CPD 环咽肌不能 及时松弛或发生 肌肉痉挛 p表现形式 松弛 开放缺乏 松弛 开放时间不当 松弛 开放不完全 p发生率 脑干病变中由于CPD引起的 吞咽障碍高达80 Martino R et al Stroke 2005 29 导管球囊扩张方法 插管 确定经食道 入口并完全 穿过环咽肌 注适量水 确定基值 拔出有卡住 的感觉 抽出适量 水后上提 通过UES 下缘 主动用力吞咽 维持3 5s 直到滑出 UES上缘 反复由下而上 轻轻移动 充分扩张UES 30 导管球囊扩张术操作过程 临床评估 电子喉镜 吞咽造影 球囊扩张 排除舌 咽 喉器质性病变 确定环咽肌失弛缓性吞咽障碍 确定存在吞咽障碍 31 电刺激 p咽部电刺激 p肌肉内电刺激 p经皮电刺激 32 psEMG生物反馈指身体表面的肌电信 号 以视 听等方式反馈给被试者 被试者根据这种反馈信号控制肌肉活 动 从而使肌肉放松或收缩增强的一 种反馈方式 p肌电活动水平的高低与肌肉的收缩或 紧张程度密切相关 可通过加强肌肉 收缩训练来恢复瘫痪肌肉的功能达到 康复的目的 psEMG生物反馈技术是在吞咽治疗的 过程中 通过在电脑屏幕上显示舌骨 上肌肉群 下颚骨 颏舌骨肌 颏舌骨 舌肌 二腹肌前腹 吞咽时的肌电信号 提供了一个视觉生物反馈 有利于 运动再学习 sEMG生物反馈疗法 33 34 35
