水钠代谢PPT课件.ppt

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1、 体液失调 1 1 体液的含量 分布及代谢 含量 占体重的60 女性55 60 新 生儿80 分布 40 细胞内液 女性35 40 20 细胞外液 体内环境 15 组织间液 5 血浆 水 电解质平衡 2 体液的组成 体液是由溶剂 水 和溶质组成 体液里的溶质主要包括无机盐 葡萄糖和蛋白质 晶体物质胶体物质电解质非电解质 无机盐和 低分子有 机化合物 葡萄糖 高分子有 机化合物 蛋白质 无机盐 和蛋白 质 葡萄糖 3 细胞外液中主要的阳离子是Na 主要的 阴离子是Cl HCO3 和蛋白质 细胞内液中的主要阳离子是K 主要的 阴离子是HPO 和蛋白质 细胞外液和细胞内液的渗透压相等 正常 血浆渗透

2、压为290 310mmol L 渗透 压的稳定对维持细胞内 外液平衡具有 非常重要的意义 4 细胞外液 以血浆为代表 Na离子136 145mmol L K离子3 5 5 5mmol L Cl离子98 108mmol L Ca离子2 25 2 75mmol L Mg离子0 70 1 10mmol L P离子0 96 1 62mmol L 碳酸氢根 21 27mmol L BUN3 2 7mmol L 其他 胆固醇 TL 4 5 7 0g L 蛋白质 TR 60 80g L 葡萄糖 GS 3 9 5 6mmol L 5 Na 钠离子占细胞外液阳离子总量的90 是维持细胞外液容量和晶体渗透压的重要

3、 因素 又是细胞外液中缓冲系统的重要组 成成分 成人每日需要氯化钠4 5 6 0克 大部分钠经肾排出 人体的各种分泌物和 排泻物都含有钠 故大量体液丧失时常会 造成钠的缺乏 同时也伴有氯的丢失钠的 平衡规律是 多进多排 少进少排 不进 几乎不排 6 K 钾离子约98 存在于细胞内 对维持 细胞内液的渗透压起着重要作用 钾参 与许多代谢过程 神经 肌肉的应激性 及心肌的兴奋性也与钾有关 成人每日 需要钾盐3 4克 80 以上的钾随尿排 出 肾脏保留钾的能力很差 即使在禁 食的情况下 只要有尿排出 就会有钾 排出 其平衡规律是 多进多排 少进 少排 不进也排 7 Ca 钙离子约99 结合于骨骼和牙

4、 齿 内 细胞外液中仅含1 Mg 体内镁一半在骨骼中 其余的大部分 在组织细胞内 细胞外液中仅1 Cl氯离子为细胞外液的主要阴离子 HCO 碳酸氢根离子是细胞外液中主要的阴 离子 血浆HCO 浓度是以二氧化碳 结合力 CO CP 来表示的 2 2 8 体液平衡及渗透压的调节 消化道的分泌与重吸收 神经 内分泌系统调节 皮肤的调节 肺的调节 9 体液平衡失调临床可以有三种表现 容量失调 浓度失调 成分失调 水 电解质平衡失调 10 容量失调 浓度失调成分失调 是指等渗 性体液的 减少或增 加 只引 起细胞外 液量的变 化 而细 胞内液容 量无明显 改变 是指细胞外 液中的水分 有增加或减 少 以

5、致渗 透微粒 主 要指Na 的浓度发 生改变 也 即是渗透压 发生改变 细胞外液中其 他离子的浓度 改变虽能产生 各自的病理生 理影响 但因 渗透微粒的数 量小 不会造 成对细胞外液 渗透压的明显 影响 11 水和钠代谢紊乱 12 水和钠的代谢紊乱 血清钠的正常值为136 145mmol L 在 细胞外液中 水和钠的关系非常密切 故缺 水和失钠常同时存在 由于病因不同 缺水 和失钠的程度也有不同 根据水和钠丢失比 例的差异临床上将水 钠代谢紊乱分为下列 几种类型 高渗性缺水 低渗性缺水 等渗 性缺水 西 医 外 科 学 13 1 等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水 外科患者最易发生

6、这种缺水 水和钠 成比例地丧失 血清钠仍在正常范围 14 病因 消化液急性丧失 如大量呕吐 腹泻 肠 瘘等 体液丧失在感染区或软组织内 如胸腹腔 内或腹膜后感染 肠梗阻或烧伤等 这些 丧失的体液与细胞外液成分基本相同 15 病理生理 因水和钠成比例地丧失 因此血清钠仍在 正常范围 细胞外液的渗透压保持正常 如病 程短造成细胞外液容量迅速减少 血容量减少 可通过醛固酮和ADH的分泌增多使肾的重吸收 增 加 从而细胞外液得到一定的补充 如血容量 减少迅速而严重 也可发生休克 如病程较长 细胞内液也将逐渐外移 丢失 引起细胞缺水 同时由于皮肤和呼吸道的蒸发继续丧失水分而 转化为高渗性缺水 16 临床

7、表现 患者主要表现为血容量减少和缺钠 如厌 食 恶心 软弱无力 唇舌干燥 眼窝下陷皮 肤干燥 弹性下降 尿少等 如短期内体液丧 失达到体重的5 即丧失细胞外液的25 时 患者出现脉搏细速 肢端湿冷 血压不稳定或 下降等血容量不足的表现 17 诊断 主要依靠病史和临床表现 实验室检查可发现红细胞 血红蛋白 量和红细胞压积明显增高 血清Na 和Cl 一般无明显降低 尿比重升高 18 治疗 治疗原发疾病 消除病因 补液 用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量 因等渗盐水中Cl 含量比血清中多1 3 故大 量输入后有导致血Cl 过高 引起高氯性酸中毒 的危险 平衡盐溶液中电解质含量与血浆相近 用于治疗等

8、渗性缺水更为理想 如伴有酸碱平衡失调及其他电解质 Cl 等 缺乏 也应同时给予纠正 19 2 低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水 缺钠多于缺水 20 病因 消化液持续性丢失 如反复呕吐 腹泻 胃肠道长期吸引 慢性肠梗阻 胃肠道瘘 等 钠随着大量消化液而丧失 大创面慢性渗液或大面积烧伤 长期使用排钠利尿剂 而未注意适量补钠 在水 钠缺乏的治疗过程中 补水过多而 补钠不足 21 病理生理 因缺钠多于缺水 细胞外液呈低渗状态 低 渗透压抑制ADH分泌 使肾对水的重吸收减少 故 早期尿量排出增多 从而提高了细胞外液的渗透 压 但同时使细胞外液的总量减少 血容量下降 又会使ADH分泌增多 水重吸收增加

9、 出现少 尿 如血容量继续减少 机体不能代偿时 即出现休 克 这种因大量失钠而致的休克 又称为低钠性 休克 22 临床表现 根据缺钠程度的不同分为轻 中 重三度 轻度缺钠 患者感觉疲乏无力 口渴不明显 血清钠浓度为130 135mmol L 中度缺钠 除上述症状外 尚有恶心 呕吐 血压不稳定或下降 尿量减少 血清钠浓 度为120 130mmol L 重度缺钠 患者神志不清 腱反射减弱或消 失 常发生休克 血清钠浓度在120mmol L 以下 23 诊断 根据病史和临床表现 可初步作出低渗性缺水 的诊断 进一步检查有 尿Na Cl 测定 常有明显减少 血清钠测定 血清钠 135mmol L 红细

10、胞计数 血红蛋白量 红细胞压积 血 尿素氮和肌酐值均有增高 而尿比重常在 1 010以下 24 治疗 积极处理致病原因 补钠量的估计 a 根据临床缺钠轻 中 重程度来估计 b 公式计算法 需补充的钠盐量 mmol 血钠的正常值 mmol L 血钠测得值 mmol L 体重 Kg 0 6 女性为 0 5 以17mmol Na 相当于1克钠盐计算补给氯化钠 的量 当天补给半量和日需要量4 5克 25 重度缺钠出现休克时 应先补足血容量 以改善微循环和组织器官的灌流 如伴有酸碱平衡失调及钾缺乏 也应给予 纠正 26 3 高渗性缺水 又称原发性缺水 缺水多于缺钠 27 病因 水摄入不足 如食管癌致吞咽

11、困难 重危 患者的给水不足 水丧失过多 如高热 大量出汗 大面积 烧伤暴露疗法等 摄入大量高渗液体 如鼻饲或经造瘘管给 予高浓度的要素饮食或静脉高营养 28 病理生理 因缺水多于缺钠 故血清钠高于正常范围 细胞外液渗透压升高 高渗状态刺激口渴 中枢 引起口渴感 严重缺水时的脑细胞脱 水可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症 状 如嗜睡 肌肉抽搐 昏迷 甚至死亡因 脱水脑体积显著缩小 颅骨与脑皮质之间的 血管张力增大 可导致静脉破裂 出现局部 脑内出血和蛛网膜下腔出血 29 临床表现 根据缺水程度不同分为三度 轻度缺水 缺水量为体重的2 4 主要表 现为口渴 尿少 尿比重增高等 中度缺水 缺水量为

12、体重的4 6 除上述 症状明显加重外 出现唇干舌燥 皮肤弹性 差 眼窝下陷 软弱无力 烦躁不安等 重度脱水 缺水量超过体重的6 除上述表 现外 出现躁狂 幻觉 谵妄 甚至昏迷等 脑功能障碍的症状 30 诊断 根据病史和临床表现 一般可作出高渗 性缺水的诊断 实验室检查 尿比重增高 红细胞计数 血红蛋白量 红细胞压积轻 度升高 血清钠 150mmol L 31 治疗 去除病因非常重要 不能口服的患者 静脉滴注5 葡萄糖溶液 或0 45 氯化钠溶液 补充已丧失的液体 必须注意 高渗性缺水实际上也有缺钠 只 是缺水多于缺钠 才表现出血钠浓度升高 故在补水的同时需适当补钠 以纠正缺钠 如同时存在缺钾及

13、酸碱平衡失调 也应给予 纠正 32 水中毒 水中毒又称水过多或稀释性低血钠 在外科临床中少见 本病系指机体入水总 量超过排水量 以致水在体内潴留 引起 血浆渗透压下降和循环血量增多 33 托伐普坦 苏麦卡 作用原理 34 血管加压素 AVP 血管加压素 AVP 又称抗利尿激素 在下丘脑 合成 储存在垂体后叶 是调节人体水平衡最主 要的激素 某些疾病会导致血管加压素水平异常 增高 包括心衰 肝硬化 抗利尿激素分泌异常 综合症 也称为SIADH 不同的病因其增高机 理不尽相同 血管加压素增高增加水的重吸收 导致患者水肿和稀释性低钠血症 低钠血症会产 生恶心 意识障碍 昏睡 注意力缺失 步态不 稳和

14、意外摔倒等症状 严重低钠血症可导致惊厥 昏迷 甚至死亡 35 对于高容量性和等容量性低钠血症患者 目前并 没有有效的治疗方法 临床上 限制液体摄入常 被作为首选的方法 但限制液体摄入对病人而言是很难做到的 即便 病人忍受痛苦严格遵守了限液医嘱 这种方法也 只能提高血钠浓度相当有限 对于有肝腹水和心衰的患者 不建议滴注高渗盐 水来纠正低钠血症 因为这样会加重患者的高容 量状况 恶化病情的进展 现有的利尿剂均是通过抑制钠的重吸收而增加尿 量 故在低钠血症时是不推荐使用的 也没有任 何利尿剂被批准可在低钠血症时应用 36 托伐普坦是选择性血管加压素 型受体 简称为V2 受体 拮抗剂 它是世界上首个口服普坦类药物 也将是中国市场第一个和唯一的V2受体拮抗剂 可用于治疗由于肝硬化 心衰 SIADH所导致的 高容量性和正常容量性低钠血症 并可改善患者 的高容量状况 托伐普坦与V2受体的亲和力是天然血管加压 素的1 8倍 故可拮抗血管加压素作用 抑制水的 重吸收 增加不含电解质的自由水排出 能有效 纠正高容量和等容量性低钠血症 并且同时纠正 高容量患者的水肿症状 37 谢谢 38 39