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1、 胃 痛 中医内科学 脾胃系病证 1 一 定义 胃痛 又称胃脘痛 是以上腹胃脘部近心窝处疼 痛为主症的病证 特点 1 自觉症状 疼痛 2 部位 两侧肋骨下缘连线上至鸠尾的梯形 位置 2 现代西医学中急性胃炎 慢性胃炎 胃 溃疡 十二指肠溃疡 功能性消化不良 胃 黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者 属于中医学胃痛范畴 可参考本节进行辨证论治 必要时结合辨病 处理 3 三病因病机 一 病因 1 外邪犯胃 2 饮食伤胃 3 情志不畅 胃痛久而屡发 必有凝痰聚瘀 4 脾胃素虚 4 二 病机 寒 热 湿诸邪 内客于胃 气机阻滞 胃气不和 饮食不节 过饥过饱 五味过极 辛辣无度 损伤脾胃 胃气壅滞 胃失
2、和降 忧思恼怒 伤肝损脾 肝失疏泄 横逆犯胃 脾失健运 胃气阻滞 胃失和降 不通则痛 素体脾虚 劳倦过度 久病脾胃受损 肾阳不足 药物损伤 脾胃虚弱 运化失职 或中阳不足 中焦虚寒 胃失温养 热病 火郁 药物损伤胃阴 胃失濡养 日久瘀血入络 不荣则痛 5 病机小结 1 病位 病变部位在胃 但与肝 脾的关 系极为密切 2 病理因素 胃痛的病理因素主要有气滞 寒凝 热郁 湿阻 血瘀 3 病机关键 基本病机是胃气阻滞 胃失 和降 病性及转归 胃痛早期由外邪 饮食 情志 所伤者 多为实证 后期常为脾胃虚弱 但 往往虚实夹杂 胃疼进一步发展可以衍生呕血 噎嗝等重症 6 四 诊断依据 1 主证 上腹近心窝
3、处胃脘部发生疼 痛为特征 其疼痛有胀痛 刺痛 隐痛 剧痛等不同的性质 2 兼证 常伴食欲不振 恶心呕吐 嘈杂泛酸 嗳气吞腐等上消化道症状 3 发病年龄 以中青年居多 4 病史 多有反复发作病史 发病前多 有明显的诱因 7 相关检查 1 电子胃镜或纤维胃镜 上消化道钡餐造影等检 查可作急 慢性胃炎 胃 十二指肠溃疡胃黏膜脱垂 等的诊断 并可与胃癌作鉴别诊断 2 幽门螺旋杆菌 HP 检测可查是否为 HP 感染 3 胆红素 转氨酶 淀粉酶化验和B超 CT等检查 可与肝 胆 胰疾病作鉴别诊断 4 腹部透视可与肠梗阻 肠穿孔作鉴别诊断 5 血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别 6 心肌酶谱 肌钙蛋白 心电图检
4、查可与冠心病 心绞痛 心肌梗死作鉴别诊断 8 五 病证鉴别 1 胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证 多见于老年人 为当胸而 痛 其多刺痛 动辄加重 痛引肩背 常伴心悸气短 汗出肢 冷 病情危急 2 胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症 可伴发热恶寒 或目黄肤黄 或 胸闷太息 极少伴嘈杂泛酸 嗳气吐腐 肝气犯胃的胃痛有时 亦可攻痛连胁 但仍以胃脘部疼痛为主症 3 胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下 耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症 胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症 要从其疼痛的主要 部位和如何起病来加以辨别 9 疼 痛 病 位主 要 症 状 特 点 胃 痛 上腹近心窝 处胃脘部 胃脘部疼痛
5、 伴食欲不振 恶心呕吐 嘈杂泛酸 嗳气吞腐等 多为隐痛 胀痛 真心 痛 心 痛常及 心下 当胸而痛 其痛多刺痛 剧痛 痛引 肩背 常沿左手内侧放射痛 伴心悸 气短 汗出肢冷 病情危急 胁痛胁 肋胁肋疼痛为主 伴发热恶寒 或目黄 肤黄 或胸闷太息 腹痛胃脘部以下 耻骨毛际 以上 因而胃痛可以影响及腹 而腹痛亦可 牵连于胃 这就要从其疼痛的主要部 位和如何起病来加以辨别 10 六辨证要点和治则 一 辨证要点 1 辨虚实寒热 在气在血 还应辨兼夹证 实者 病程短 起病急 多痛剧 固定不移 拒按 脉盛 虚者 病程长 痛势徐缓 痛处不定 喜按 脉虚 寒证 胃痛遇寒则痛甚 得温则痛减 热证 胃脘灼痛 势急
6、迫 遇热则痛甚 得寒 则痛减 11 初病在气 气滞 多见胀痛 或涉及两胁 或兼见恶心呕吐 嗳气频频 疼痛与情志因素显著相关 气虚 指脾胃气虚 除见胃脘疼痛或空腹痛明显外 兼见饮食减少 食后腹胀 大便溏薄 面 色少华 舌淡脉弱等 久病在血 疼痛部位固定不移 痛如针刺 舌紫暗或有瘀斑 脉涩 或兼见呕血 便血等 二 治疗原则 治疗时以理气和胃止痛为主 平时遵循 难经 所说 损其脾者 调其饮食 适其寒温 的调理原则 12 七 证治分类 1 寒邪客胃证 症状 胃痛暴作 恶寒喜暖 得温痛减 遇寒加重 口淡不 渴 或喜热饮 舌脉 舌淡苔薄白 脉弦紧 证机概要 寒凝胃脘 阳气被遏 气机阻滞 治法 温胃散寒 理
7、气止痛 代表方 轻者生姜红糖汤 重者良附丸加减 常用药 加减 13 2 饮食伤胃证 症状 胃脘疼痛 胀满拒按 嗳腐吞酸 或呕吐不消化食物 其味腐臭 吐后痛减 不思饮食 大便不爽 得矢气 及便后稍舒 舌脉 舌苔厚腻 脉滑 证机概要 饮食积滞 阻塞胃气 治法 消食导滞 和胃止痛 代表方 保和丸加减 常用药 加减 14 3 肝气犯胃证 症状 胃脘胀痛 痛连两胁 遇烦恼则痛作或痛甚 嗳气 矢气则痛舒 胸闷嗳气 喜长叹息 大便不畅 舌脉 舌苔多薄白 脉弦 证机概要 肝气郁结 横逆犯胃 胃气阻滞 治法 疏肝解郁 理气止痛 代表方 柴胡疏肝散加减 加减 15 4 湿热中阻证 注 丹栀逍遥散证 肝经郁热 症状
8、 胃脘疼痛 痛势急迫 脘闷灼热 口干口苦 口渴而 不欲饮 纳呆恶心 小便色黄 大便不畅 舌脉 舌红 苔黄腻 脉滑数 证机概要 湿热蕴结 胃气痞阻 治法 清化湿热 理气和胃 代表方 清中汤加减 常用药 加减 16 5 瘀阻胃络证 症状 胃脘疼痛 如针刺 似刀割 痛有定处 按之痛甚 痛时持久 食后加剧 入夜尤甚 或见吐血黑便 舌脉 舌质紫黯或有瘀斑 脉涩 证机概要 瘀停胃络 脉络壅滞 治法 化瘀通络 理气和胃 代表方 失笑散合丹参饮加减 常用药 加减 17 6 胃阴亏耗证 症状 胃脘隐隐灼痛 似饥而不欲食 口燥咽干 五心烦热 消瘦乏力 口渴思饮 大便干结 舌脉 舌红少津 脉细数 证机概要 胃阴亏耗
9、 胃失濡养 治法 养阴益胃 和中止痛 代表方 一贯煎合芍药甘草汤加减 常用药 加减 18 7 脾胃虚寒证 症状 胃痛隐隐 绵绵不休 喜温喜按 空腹痛甚 得食则缓 劳累或受凉后发作或加重 泛 吐清水 神疲纳呆 四肢 倦怠 手足不温 大便溏薄 舌脉 舌淡苔白 脉虚弱或迟缓 证机概要 脾虚胃寒 失于温养 治法 温中健脾 和胃止痛 代表方 黄芪建中汤加减 常用药 加减 19 男 22岁 9月就诊 数年来 因上班路途太远 早去晚归 不能按时吃饭 常一日两餐 早起饱餐整 天不思饮食 晚餐半饱 早起不知饥饿 此 症已年余 胃脘渐有疼痛 时呕清水 初起 时痛无定时 发作频繁 经 治几月症状有 所改善 疼痛多在
10、饥饿时发生 或天阴时发 病明显 饭后痛减 经检查为十二指肠球溃 疡 其人略瘦 面不华泽 语气低微 诊脉 沉缓 舌淡苔白 自述早年长吃瓜果 冰糕 近因胃痛 不敢多吃 20 证属脾胃虚寒之胃痛 宜温养脾胃 党参 白术 茯苓 陈皮 菖蒲 台乌 黄芪 炙草 生姜 连服六剂后 胃脘逐渐舒适 余无它感 原 方又服六剂 疼痛稍缓 食欲略增 时有口 干津少之感 原方去菖蒲 台乌 生姜 加 麦芽 连服十剂 疼痛缓解 食欲渐趋正常 嘱节饮食 21 方义 气虚者补之以甘 参 术 苓 草甘温养胃 有健运之功 具冲和 之德 故为君子 若合之二陈 则补 中稍有消导之意 盖人之一身以胃气 为本 胃气旺则五脏受益 胃气伤则
11、百病丛生 故久病不愈 诸药不效者 唯有益胃补肾两途 故四君子随症 加减 无论寒热补泻先培中土 使药 气四达 则周身之机运流通 水谷之 精微敷布 何患其药之效哉 22 宋朝钱仲阳以四君子汤加陈皮名五味异功散 用以健脾进食 为病后调补之剂 本例之 治 加黄芪温养脾胃 益气升阳 生姜温中 止呕 散寒止痛 石菖蒲 滇南本草 云 治九种胃气 止疼痛 别录 主耳 聋 痈疮 温肠胃 止小便利 台乌 药辛开温通 顺气止痛 服后小有痛缓 食 增之效 但出现口干津少之症 是以辛温不 能再投 故去生姜 菖蒲 乌药 加麦芽和 中消食 服十剂胃痛缓解 饭量增进 收到 温养脾胃 和中消食之效 23 藏医云 胃是消化食物之本 饮食与起居需要温 暖 石榴和小叶杜鹃不可少 24 小叶杜鹃功效 祛痰止咳 暖胃止痛 主咳喘多痰 胃寒腹 痛 陕甘宁青中草药选 止咳平喘 祛痰 治慢性 气管炎 哮喘 25 预防调护 预防调护 一 生活起居 二 饮食调理 三 情志调理 四 用药选择 五 病情观察 六 适宜技术 26 27 28
