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1、放射治疗的进展及放射治疗的进展及 泌尿系肿瘤的放疗泌尿系肿瘤的放疗 广州医学院第一附属医院 牛道立 1 肿瘤的三大治疗手段肿瘤的三大治疗手段 l手术治疗 l化疗 l放射治疗 2 1 恶性肿瘤治愈率为45 1 22 为手术治愈 2 18 为放疗治愈 3 5 为化疗和其他 2 在55 失败的患者中 1 18 未控或复发 2 37 为肿瘤转移 WHOWHO统计报告统计报告 1998 1998 Results from WHO DatabaseResults from WHO Database 3 我国的统计结果我国的统计结果 l在恶性肿瘤病人中 75 85 在治疗过程 中采用了放射治疗 4 放射治疗
2、的发展放射治疗的发展 l年轻学科 只有100多年的历史 l边缘学科 l发展迅速 5 三维适形放疗 CRT 80年代末 影像引导放疗 IGRT 调强放疗 IMRT 生物调强放疗 BIMRT 自适应放疗 ART 90年代初 90年代末 2000年后 2004年后 放射治疗的发展放射治疗的发展 20 年 多维适形 MDCRT 6 放射治疗新潮流 三维适形适形调强生物调强 精确定位 精确计划 精确治疗 7 21世纪的主流将是三维适形放疗 3DCRT 和适形调强放疗 IMRT 生物调强将是未来二十年的发展方向 放射治疗新潮流 8 What s IMRT IMRT 三维调强适形放射治疗 射线束输出强度可非
3、均匀任意调节 射野形状及照射剂量与靶区形状吻合 CT Sim 逆向计划 调强治疗机 调强放疗 Intensity Modulated Radiation Therapy IMRT 9 适形与调强照射野注量分布 适形计划射野调强计划射野 10 传统的放疗传统的放疗 希望得到的 剂量分布 实际的 剂量分布 传统射束成形 11 调强放疗 调强放疗 IMRTIMRT 调强装置 传 递 的 线 束 希望得到的 剂量分布 实际的 剂量分布 12 适形放疗与调强放疗的剂量分布比较适形放疗与调强放疗的剂量分布比较 100 剂量曲线 适形放疗 调强放疗 13 放疗的主要设备 14 诊断计划设计 摆位 验证 治疗
4、 随访 计划确认CT定位 放射治疗流程放射治疗流程 15 我院放疗设备 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 三维适形调强放疗平台三维适形调强放疗平台 LantisLantis网络网络 ModuLeaf 微型多叶光栅 Siemens Oncor 直线加速器 Pinnacle3 治疗计划系统 CT SimCT Sim CTCT模拟工作站模拟工作站 Gating System 呼吸门控系统 EPID 实时射野成像 PET CT生物 靶区定位系统 MapCheck 剂量验证系统 27 攻克肿瘤的原子弹 攻克肿瘤的原子弹 加速器加速器 28 放疗作用原理放疗作用原理 l放射
5、线通过物理 化学 生物作用 破坏细胞的结构 DNA损伤 及生长 包括癌变细胞及正常细胞 由于 癌变细胞的快速增长 对射线更敏感 且正常细胞的 再修复能力超过癌变细胞 最终癌变细胞死于放射线 29 前列腺癌的治疗方法 l治疗前根据血清PSA浓度 肿瘤分期 临床分期 判 断预后 制定治疗方案 l低危 PSA 10ng ml Gleason20ng ml Gleason8 10分 T3b 30 泌尿系统肿瘤的 放射治疗 31 前列腺癌的治疗方法 l低危病人 局部根治方法 根治性手术 根治性放疗 l中危病人 综合治疗 根治性手术 术后放疗 内分泌治疗 l高危病人 综合治疗 放射治疗 内分泌治疗 32
6、前列腺癌的放射治疗 l放射治疗是前列腺癌的重要治疗手段 1 在欧美 1 3的病人首程采用根治性放疗 2 放疗 内分泌治疗提高了局控率和生存率 3 放疗是晚期或转移病人的有效的姑息性治疗手段 33 前列腺癌的放射治疗 l组织间插植放疗 l外照射放疗 34 前列腺癌的组织间插植放疗 将放射源粒子植入前列腺组织 主要放射源有125I 192Ir 103Pa 198Au CT扫描后 在TPS中算出 剂量分布 放疗医师根据TPS放射源分布 利用专用 施源器将放射性粒子经会阴或耻骨上植入前列腺内 此方法对病人性功能影响很小 但放射性粒子是 否如TPS中准确分布取决于放疗医师的操作技术 许 多前列腺癌治疗后
7、局部复发 即因为放射性粒子在 前列腺内分布不均匀 35 前列腺癌的放射治疗 l术后辅助性放射治疗的指征 1 切缘阳性 2 前列腺包膜受侵或病理T3 T4 3 术后PSA持续升高 4 Gleason评分8 10分 36 前列腺癌的常规外放疗 一 照射野设计 前后野 双侧野盒式照射 37 前列腺癌的常规外放疗 二 放疗剂量 单次剂量1 8 2Gy 5次 周 lT1a A1 期 65Gy lT1b A2 和T1c B0 期 70Gy lT3 T4 C 期 72Gy lD1期 淋巴结转移 姑息性60Gy 65Gy l全盆腔照射 45Gy 后缩野局部加量 38 前列腺癌的常规外放疗 三 放疗反应及并发症
8、 l骨髓抑制 l消化道反应 l泌尿系统反应 l下肢水肿 全盆腔照射或总剂量大于70Gy者并发症明显 正常组织耐受剂量 直 肠 60Gy 50 体积 70Gy 25 体积 膀 胱 60Gy 50 体积 股骨头 60Gy 5 体积 39 放疗反应及并发症 l骨髓抑制 常见于全盆腔照射病人 白细胞少于 3 0 109 L应暂停放疗 给予升白药 白细胞 下降明显者还应输血 40 放疗反应及并发症 l消化道反应 因直肠和部分小肠受照射 病人有食欲缺乏 腹 泻 里急后重等反应 直肠反应严重者有黏液便 或便血 反应轻者使用粘膜保护剂和解痉药 静 脉用小剂量激素灌肠可缓解直肠反应 严重的直 肠反应需要激光止血
9、或外科手术治疗 痔疮史者 放疗可加重痔疮症状 嘱咐病人少食用动物脂肪 多食绿色蔬菜 41 放疗反应及并发症 l泌尿系统反应 主要是膀胱炎 出现尿频 尿急 尿痛 甚至 血尿 出血性膀胱炎 予解痉抗炎处理可缓 解急性膀胱反应 有5 病人放疗后会出现慢性 膀胱炎 5 病人出现尿道狭窄 接受过经尿道 前列腺切除术 TURP 者更易出现 42 放疗反应及并发症 l下肢水肿 单纯放疗者下肢水肿不多见 若放疗前曾行 盆腔淋巴结清扫术则有30 的可能发生 表 现为双下肢 阴囊 阴茎水肿 站久加重 由于系淋巴通路的破坏 所以此种水肿较难 治疗 予甘露醇等脱水剂 或激素治疗可暂 时缓解 43 前列腺癌的三维适形放
10、疗 3D CRT Why 3D CRT l前列腺癌疗效与放疗剂量有很大关系 Pollack报道放疗 剂量 67Gy组四年化疗无病生存率为54 67 77Gy组为71 77Gy组为77 l20世纪80年代 国外开始挡铅的方式进行适形放疗 使前 列腺局部剂量达76Gy 而不良反应发生率 10 l进入90年代 随着多叶光栅 MLC 和治疗计划系统 TPS 的不断完善 局部剂量被提高至78 80Gy 取得了不错的 疗效 44 前列腺癌的三维适形放疗 3D CRT 适应症 l局限性前列腺癌单纯放疗或放疗 辅助内分泌 治疗 l常规放疗后局部加量 包括全盆腔照射后 l根治术后或内分泌治疗后局部复发 l行组织
11、间插植术后补充外放疗 45 前列腺癌的三维适形放疗 3D CRT 确定靶区 至少应包括整个前列腺 并勾画直肠 膀胱 双侧股骨头 46 前列腺癌的三维适形放疗 3D CRT 布野 5 7个 一般单数野避免对侧照射 47 前列腺癌的三维适形放疗 3D CRT 治疗剂量 l单次量1 8 2 5Gy 局限性前列腺癌总剂量可至70Gy l靶区中若包含精囊 则至60Gy后缩野至前列腺再追加剂量 l姑息性治疗全盆腔照射后 肿瘤局部追加剂量至60Gy 48 前列腺癌的三维适形放疗 3D CRT 不良反应 Perez报道3DCRT的不良反应较常规外照射放疗有很大程度的减 轻 主要原因是直肠和膀胱等正常组织受照体
12、积明显减少 49 前列腺癌的三维适形放疗 3D CRT 不良反应 l腹泻发生率常规放疗组为9 21 3DCRT为3 6 l直肠反应发生率常规放疗组为12 3DCRT组为3 l排尿困难发生率相差无几 因3DCRT对前列腺中通过的尿道不 能加以保护 50 前列腺癌的三维适形放疗 3D CRT 3DCRT的评价 局限性前列腺癌的治疗中 3DCRT明显比常规放疗更能保护周 围正常组织 并能提高肿瘤的照射量 而前列腺癌的局控率与 照射剂量正相关 但因3DCRT的技术限制 要想在控制不良反 应的情况下再进一步提高肿瘤照射剂量似乎不太可能 51 前列腺癌的调强放疗 前列腺癌的调强放疗 IMRTIMRT Wh
13、y IMRT 局限性前列腺癌的治疗中 3DCRT明显比常规放疗更能保护 周围正常组织 并能提高肿瘤的照射量 而前列腺癌的局控 率与照射剂量正相关 但因3DCRT的技术限制 要想在控制 不良反应的情况下再进一步提高肿瘤照射剂量似乎不太可能 52 前列腺癌前列腺癌IMRTIMRT的优势的优势 C 减少复发 提高靶区剂量 改善局控率 C 减少并发症和副作用 降低靶区周围正常组织受量 C 减少患者急性反应的发生 提高靶区剂量均匀度 C 提高治疗的效率 缩短疗程及良好的生物效应 53 75 6 Gy60 Gy 54 55 56 膀胱癌的放射治疗 l表浅型T1 G3病例 经尿道肿瘤切除后配合同步化放疗可
14、提高局控率和生存率 l肌壁浸润型T2病例经尿道最大限度切除后配合术后同步化 放疗可作为根治性膀胱切除的替代治疗 l存在手术禁忌的病例可行根治性放疗 l术后具有局部复发高风险病例 切缘不净 高分级 T4b 行术后放疗 l晚期病例行姑息性放疗能有效改善血尿 疼痛等症状 57 膀胱癌的放射治疗 一 照射野设计 前后野 双侧野盒式照射 二 放疗剂量 单次剂量1 8 2Gy 5次 周 根治性 放疗为60 66Gy 术后辅助放疗50Gy 若有病灶残留需 缩野推量至根治量 58 膀胱癌的放射治疗 三 治疗靶区 CTV1预防照射区域包括膀胱 近端尿道 区域淋巴结 CTV2 包括膀胱及周边2cm外放边界 四 不
15、良反应 与前列腺癌照射的不良反应基本相似 59 肾癌的放射治疗 l术前放疗 l适用于局部晚期或病程进展快 恶性程度高 巨大肾癌患 者 通过术前照射使局部病变缩小 提高手术切除率及减 少手术引起的肿瘤播散或种植 l一般采用前后二野对穿照射 靶区包括患侧肾脏及邻近受 侵组织 注意避开检测肾脏和脊髓 照射剂量40Gy 60 肾癌的放射治疗 术后放疗适应证 l肾床有残留肿瘤 l肿瘤穿透包膜达肾周脂肪组织 l区域淋巴结受侵肾静脉受侵 l在手术过程中肾床受肿瘤污染 61 肾癌的放射治疗 l术后放疗可降低局部复发率从而提高肾癌的生存率 l由于肾癌术后原肾床为小肠和肝脏填充 应注意对肝脏 小肠 对侧肾脏和脊髓加以保护 l利用TPS 一般采用等中心三野照射 放疗剂量50Gy 若 有病灶残留需缩野推量至根治量 62 63 肾癌的放射治疗 姑息性放疗适应证 l肾床肿瘤复发 l区域淋巴结复发 l远处淋巴结转移 l肺或骨等远处转移 64 肾癌的放射治疗 l不良反应 l主要表现为食欲不振 恶心等 l放射性肾炎临床表现 高血压 贫血 氮质血症 蛋白尿 肾功能衰竭等 l对右肾癌往往部分肝脏会被照射 如照射面积过大 剂量 过高可引起放射性肝炎 65 放疗的发展方向放疗的发展方向 l分子放疗 66 67 68
