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1、医疗文件的书写医疗文件的书写 医务部医务部 1 医务部 医疗文件的内容医疗文件的内容 vv病历 门急诊 住院 病历 门急诊 住院 vv处方处方 vv申请单 报告单申请单 报告单 vv各种登记各种登记 vv诊断书 证明书 门诊 住院 死亡 诊断书 证明书 门诊 住院 死亡 2 医务部 内容提要内容提要 处方书写处方书写1 病历管理病历管理2 门诊急诊病历门诊急诊病历3 住院病历住院病历4 3 处方管理的一般规定处方管理的一般规定 4 医务部 处方定义处方定义 由注册的由注册的执业医师和执业助理医师执业医师和执业助理医师 以下简称医师 在 以下简称医师 在诊疗活动中诊疗活动中为患者为患者 开具的
2、由取得药学专业技术职务任职开具的 由取得药学专业技术职务任职 资格的药学专业技术人员 以下简称药资格的药学专业技术人员 以下简称药 师 审核 调配 核对 并作为用药凭师 审核 调配 核对 并作为用药凭 证的医疗文书 处方包括医疗机构病区证的医疗文书 处方包括医疗机构病区 用药医嘱单 用药医嘱单 5 医务部 前记前记 vv 包括包括医疗机构名称 费别 患者姓包括包括医疗机构名称 费别 患者姓 名 性别 名 性别 年龄年龄 门诊或住院病历号 门诊或住院病历号 科别或病区和床位号 临床诊断 开具科别或病区和床位号 临床诊断 开具 日期等 日期等 vv麻醉药品和第一类精神药品处方还应当麻醉药品和第一类
3、精神药品处方还应当 包括患者包括患者身份证明编号身份证明编号 代办人姓名 代办人姓名 身份证明编号 身份证明编号 6 医务部 处方颜色处方颜色 vv普通处方普通处方 白色白色 vv急诊处方急诊处方 淡黄色淡黄色 右上角标注右上角标注 急诊急诊 vv儿科处方儿科处方 淡绿色淡绿色 右上角标注右上角标注 儿科儿科 vv麻醉药品和第一类精神药品麻醉药品和第一类精神药品 淡红色 右上角淡红色 右上角 标注标注 麻 精一麻 精一 vv第二类精神药品第二类精神药品 白色 右上角标注白色 右上角标注 精二精二 7 医务部 处方格式处方格式 处方格式由三部分组成 处方格式由三部分组成 1 1 前记前记 2 2
4、 正文正文 3 3 后记后记 8 医务部 前记前记 vv包括包括医疗机构名称 费别 患者姓包括包括医疗机构名称 费别 患者姓 名 性别 名 性别 年龄年龄 门诊或住院病历号 门诊或住院病历号 科别或病区和床位号 临床诊断 开具科别或病区和床位号 临床诊断 开具 日期等 可添列特殊要求的项目 日期等 可添列特殊要求的项目 vv麻醉药品和第一类精神药品处方还应当麻醉药品和第一类精神药品处方还应当 包括患者包括患者身份证明编号身份证明编号 代办人姓名 代办人姓名 身份证明编号 身份证明编号 9 医务部 正文正文 vv以以RpRp或或R R 拉丁文拉丁文RecipeRecipe 请取请取 的缩写的缩写
5、 标示 标示 分列药品名称 剂型 规格分列药品名称 剂型 规格 数量 用法用量 数量 用法用量 10 医务部 后记后记 vv医师签名或者加盖专用签章医师签名或者加盖专用签章 vv药品金额药品金额 vv审核 调配审核 调配 vv核对 发药药师签名或者加盖专用签章核对 发药药师签名或者加盖专用签章 11 医务部 处方书写规则处方书写规则 1 1 患者一般情况 临床诊断填写清晰 完整患者一般情况 临床诊断填写清晰 完整 并与病历记载相一致 并与病历记载相一致 2 2 每张处方限于一名患者的用药 每张处方限于一名患者的用药 3 3 字迹清楚 不得涂改 如有修改 应当在字迹清楚 不得涂改 如有修改 应当
6、在 修改处签名及注明修改日期 修改处签名及注明修改日期 12 医务部 处方书写规则处方书写规则 vv药品名称药品名称 规范的中文名称书写规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称没有中文名称的可以使用规范的英文名称 不得自行编制药品缩写名称或者使用代号不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 vv药品名称 剂量 规格 用法 用量药品名称 剂量 规格 用法 用量 规范的中文 英文 拉丁文或者缩写体书写规范的中文 英文 拉丁文或者缩写体书写 不得使用不得使用 遵医嘱遵医嘱 自用自用 等含糊不清字句等含糊不清字句 13 医务部 处方书写规则处方书写规则 vv患者年龄应当填写实足年龄 新生儿
7、 婴患者年龄应当填写实足年龄 新生儿 婴 幼儿写日 月龄 必要时要注明体重 幼儿写日 月龄 必要时要注明体重 vv西药和中成药可以分别开具处方 也可以西药和中成药可以分别开具处方 也可以 开具一张处方 中药饮片应当单独开具处开具一张处方 中药饮片应当单独开具处 方 方 vv开具西药 中成药处方 每一种药品应当开具西药 中成药处方 每一种药品应当 另起一行 每张处方不得超过另起一行 每张处方不得超过5 5种药品 种药品 14 医务部 处方书写规则处方书写规则 药品用法用量应当按照药品说明书规药品用法用量应当按照药品说明书规 定的常规用法用量使用 特殊情况需要定的常规用法用量使用 特殊情况需要 超
8、剂量使用时 应当注明原因并再次签超剂量使用时 应当注明原因并再次签 名 名 15 医务部 处方书写规则处方书写规则 vv除特殊情况外 应当注明临床诊断 除特殊情况外 应当注明临床诊断 vv开具处方后的空白处划一斜线以示处方开具处方后的空白处划一斜线以示处方 完毕完毕 16 医务部 处方书写规则处方书写规则 vv处方医师的签名式样和专用处方医师的签名式样和专用签章签章应当与院应当与院 内药学部门留样备查的式样相一致 不得内药学部门留样备查的式样相一致 不得 任意改动 否则应当重新登记留样备案 任意改动 否则应当重新登记留样备案 17 医务部 药品剂量与数量药品剂量与数量 原则原则 vv药品剂量与
9、数量用阿拉伯数字书写 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 vv剂量应当使用法定剂量单位 剂量应当使用法定剂量单位 18 医务部 重量单位重量单位 vv克克 g g vv毫克毫克 mgmg vv微克微克 g g vv纳克纳克 ngng 19 医务部 容量单位容量单位 vv毫升毫升 mlml vv升升 l l 20 医务部 其它单位其它单位 vv国际单位国际单位 IUIU vv单位单位 U U vv中药饮片中药饮片 克 克 g g 21 医务部 药品的数量单位药品的数量单位 vv片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 粒 袋为单位 vv溶液剂以支
10、瓶为单位 溶液剂以支 瓶为单位 vv软膏及乳膏剂以支 盒为单位 软膏及乳膏剂以支 盒为单位 vv注射剂以支 瓶为单位 应当注明含量 注射剂以支 瓶为单位 应当注明含量 vv中药饮片以剂为单位 中药饮片以剂为单位 22 处方的开具处方的开具 23 医务部 处方的开具处方的开具 医师应当根据医疗 预防 保健需医师应当根据医疗 预防 保健需 要 按照诊疗规范 药品说明书中的药要 按照诊疗规范 药品说明书中的药 品适应证 药理作用 用法 用量 禁品适应证 药理作用 用法 用量 禁 忌 不良反应和注意事项等开具处方忌 不良反应和注意事项等开具处方 24 医务部 处方中的药品名称处方中的药品名称 1 1
11、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门 批准并公布的药品批准并公布的药品通用名称通用名称 新活性化合物 新活性化合物 的专利药品名称和复方制剂药品名称 的专利药品名称和复方制剂药品名称 25 医务部 药品通用名药品通用名 vv药品的通用名是指在世界各国通用的名称药品的通用名是指在世界各国通用的名称 vv判断标准判断标准 我国在我国在 中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法 中规定 中规定 凡是列入国家药品标准的名称就凡是列入国家药品标准的名称就 为药品的通用名称 为药品的通用名称 26 医务部 处方中的药品名称处方中的药品名称 2 2 医师开具
12、院内制剂处方时应当使用经省级卫生医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生 行政部门审核 药品监督管理部门批准的名称行政部门审核 药品监督管理部门批准的名称 3 3 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称 开具处方开具处方 27 医务部 处方时效处方时效 vv处方为开具当日有效 处方为开具当日有效 vv特殊情况下需延长有效期的 由开具特殊情况下需延长有效期的 由开具 处方的医师注明有效期限 但有效期处方的医师注明有效期限 但有效期 最长不得超过最长不得超过3 3天 天 28 医务部 处方天数处方天数 vv处方一般不得超过处方一般不得超过7 7日用量 日用量
13、 vv急诊处方一般不得超过急诊处方一般不得超过3 3日用量 日用量 vv对于某些慢性病 老年病或特殊情况 处方用对于某些慢性病 老年病或特殊情况 处方用 量可适当延长 但医师必须注明理由 量可适当延长 但医师必须注明理由 29 医务部 医疗用毒性药品 放射性药品处方的开具医疗用毒性药品 放射性药品处方的开具 vv开具开具医疗用毒性药品 放射性药品的处方应当医疗用毒性药品 放射性药品的处方应当 严格遵守有关法律 法规和规章的规定 严格遵守有关法律 法规和规章的规定 vv医疗用毒性药品 放射性药品的处方医疗用毒性药品 放射性药品的处方用量用量应当应当 严格执行国家有关规定 严格执行国家有关规定 3
14、0 医务部 麻醉药品 第一类精神药品处方麻醉药品 第一类精神药品处方 vv医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药 品临床应用指导原则 开具麻醉药品 第一类品临床应用指导原则 开具麻醉药品 第一类 精神药品处方 精神药品处方 vv门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛 患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的 首诊医师应当亲自诊查患者 建立 首诊医师应当亲自诊查患者 建立相应的病相应的病 历历 要求其签署 要求其签署 知情同意书知情同意书 31 医务部 麻醉药品 第一类精神
15、药品处方麻醉药品 第一类精神药品处方 病历中应当留存下列材料复印件 病历中应当留存下列材料复印件 vv二级以上医院开具的诊断证明 二级以上医院开具的诊断证明 vv患者户籍簿 身份证或者其他相关有效身份证患者户籍簿 身份证或者其他相关有效身份证 明文件 明文件 vv患者代办人员身份证明文件 患者代办人员身份证明文件 32 医务部 麻醉药品注射剂的使用麻醉药品注射剂的使用 除需长期使用麻醉药品和第一类精除需长期使用麻醉药品和第一类精 神药品的门 急 诊癌症疼痛患者和中神药品的门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者外 重度慢性疼痛患者外 麻醉药品注射麻醉药品注射 剂仅限于医疗机构内使用剂仅限于
16、医疗机构内使用 33 医务部 麻醉药品 第一类精神药品处方剂量麻醉药品 第一类精神药品处方剂量 门 急 诊患者门 急 诊患者 vv 注射剂注射剂 一次常用量 一次常用量 vv 控缓释制剂控缓释制剂 不超过不超过7 7日常用量 日常用量 vv 其他剂型其他剂型 不超过不超过3 3日常用量日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时 每张哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时 每张 处方不得超过处方不得超过1515日常用量 日常用量 34 医务部 麻醉药品 第一类精神药品处方剂量麻醉药品 第一类精神药品处方剂量 门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度 慢性疼痛患者慢性疼痛患者 vv 注射剂注射剂 不超过不超过3 3日常用量 日常用量 vv 控缓释制剂控缓释制剂 不超过不超过1515日常用量 日常用量 vv 其他剂型其他剂型 不超过不超过7 7日常用量日常用量 35 医务部 退方退方 vv药师经处方审核后 认为存在用药不适宜药师经处方审核后 认为存在用药不适宜 时 应当告知处方医师 请其确认或者重时 应当告知处方医师 请其确认或者重 新开具处方 新开具处方 vv药师发现严重不合理用
