心脏瓣膜病及术后监护-文档PPT课件.ppt

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1、1 定义定义 各种原因 包 括炎症 粘液样变性 退行性改变 先天 性畸形 缺血性坏死 创伤等 引起的单 个或多个瓣膜的功能 或结构异常 包括瓣 叶 瓣环 腱索或乳 头肌 导致瓣膜口 狭窄和 或关闭不全 瓣膜结构 1 2 病因病因 一 风湿性 最常见 约80 发病年龄男 性 反复风湿热引起 二 非风湿性 1 先天畸形 2 变性钙化 老人多见 有增加趋势 3 创伤 缺血坏死等 2 3 流行病学流行病学 一 风湿热 国内 发病率 32 64 10万 八五 全国调查 20 10万 番禺 20 10万 四川农村 62 10万 美国 初发风湿热 0 5 10万 二 风心病 国内 患病率1 99 美国 患病

2、率0 05 3 4 风湿性瓣膜病的瓣膜受累率风湿性瓣膜病的瓣膜受累率 临床 解 剖 二尖瓣 95 98 100 主动脉瓣 20 35 48 5 三尖瓣 5 12 5 肺动脉瓣 1 6 5 联合瓣膜病 20 30 4 5 5 6 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosis MSmitral stenosis MS 6 7 一 病因和病理一 病因和病理 一 风心病 最常见 20 40岁 女性占2 3 至少需2年才形成明显二尖瓣 狭窄 基本病变 瓣膜炎症粘连 隔膜型 漏斗型 瓣环及瓣下结构钙化 二尖瓣开放受限 瓣口开放面积减 少 左房 扩大 左房附壁血栓 二 其他 少见 老年人二尖瓣环钙化

3、 罕见 先天性畸形 结缔组织病 7 8 二尖瓣狭窄 4 6cm 正常 1 5 2 0cm 轻 1 0 1 5cm 中 1 0cm 重 8 9 二 病理生理二 病理生理 9 10 二 病理生理二 病理生理 2 0cm 轻 DM 二尖瓣狭窄 血流受阻 LA压增高 代 偿 1 5cm 中 肺毛压高 肺静脉压升高 肺瘀血 LA增 大 30 35mmHg 咯血 肺动脉高压 右心肥大 声嘶 右心衰竭 肺水肿 左心衰竭 10 11 三 临床表现三 临床表现 一 症状 1 呼吸困难 最早期症状 劳力性 静息 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 2 咯血 喷射鲜血 血丝痰 粉红色泡沫痰 暗红色胶稠痰 3

4、咳嗽 4 声嘶 左房和肺动脉压迫左喉返神经 5 其他 如血栓栓塞 右心衰竭 心输出量降低症状 如疲劳 11 12 三 临床表现三 临床表现 二 体征 1 DM 隆隆样 可伴震颤 2 S1亢进 开瓣音 3 P2亢进 Graham Stell杂音 4 二尖瓣面容 心前区隆起 儿童 5 LA RV扩大 梨型心 二尖瓣型心 6 右心衰 L4 5舒张期奔马律 12 1313 四 辅助检查四 辅助检查 lX 线 双房影 PA扩张 肺淤血 间质 水肿 lECG 二尖瓣P波 PtfV1 0 03mm s lUCG 可观察瓣膜结构 测算瓣口面积 是明确诊断的可靠办法 1414 15 五 并发症五 并发症 l心房

5、纤颤 Atrial Fibrillation AF 可减少心排量20 l急性肺水肿 重度MS的严重并发症 l血栓栓塞 2 3为脑动脉 l右心衰 主要死因 l感染性心内膜炎 infective endocarditis IE 肺部感染 常见 15 16 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 mitral incompetence MImitral incompetence MI 16 17 一 病因和病理一 病因和病理 一 慢性 1 风心病 最常见病因 女性多见 慢性炎症导致瓣膜及腱索变形 2 二尖瓣脱垂 mitral valve prolapse 瓣叶粘液样变性 纤维组织松弛 瓣 叶及腱索变长 属常染

6、色体显性遗传 3 冠心病 MI 乳头肌功能不全 4 二尖瓣环和环下区钙化 5 其他 IE 先天性畸形 梗阻性心肌病等 17 18 一 病因和病理一 病因和病理 二 急性 1 腱索断裂 2 瓣膜毁损或破裂 3 AMI导致乳头肌缺血 坏死或断 裂 4 创伤损害 5 其他 人工瓣膜损坏 18 19 二 病理生理二 病理生理 19 20 二 病理生理二 病理生理 SM 二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房 LA压增 高 肺静脉压升高 肺淤血 LA 增大 肺毛压高 肺动脉高压 右心肥大 右心衰竭 肺水肿 左心衰 左室 压力 增大 左室 肥大 20 21 三 临床表现三 临床表现 二 体征 1 二尖瓣区收缩

7、期杂音 传向左腋下 前瓣 胸骨左缘 后瓣 2 收缩中晚期喀喇音 二尖瓣脱垂 3 S1减弱 P2亢进 心尖部可闻及S3 4 心脏扩大 向左下移位 5 抬举样心尖搏动 6 右心衰表现 L3 4舒张期奔马律 21 22 三 临床表现三 临床表现 一 症状 1 呼吸困难 劳累性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 心源性休克 急性 2 心输出量降低症状 如疲劳 3 右心衰竭表现 22 23 四 辅助检查四 辅助检查 一 超声心动图 确诊方法 轻 8cm2 二尖瓣脱垂 瓣叶收缩期凸入左房 M超呈 吊床样 波形 腱索断裂 呈连枷样改变 二 心电图 窦性心动过速 LA LV增大 三 胸部X线

8、急性 慢性 四 放射性核素心室造影 五 左心室造影 23 24 五 并发症五 并发症 一 慢性 与二窄相似 较迟出现 二尖瓣脱垂者尚有猝死 二 急性 较快出现左心衰 24 25 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 Aortic incompetence AIAortic incompetence AI 25 26 一 病因和病理一 病因和病理 一 慢性 1 瓣膜损害 风心病 最常见 感染性心内膜炎 先天性畸形 二叶主动脉瓣 室间隔缺损伴一叶瓣 脱垂 主动脉瓣脱垂 瓣叶粘液样变性 强直性脊柱炎 2 升主动脉扩张 根部 梅毒性主动脉炎 Marfan综合征 升主动脉粥样硬化 26 27 一 病因和病理

9、一 病因和病理 二 急性 1 瓣膜损害 感染性心内膜炎 主动脉瓣术后裂开 外伤 2 升主动脉急性扩张 升主动脉夹层分离 Marfan综合征 升主动脉粥样硬化 27 28 二 病理生理二 病理生理 28 29 二 病理生理二 病理生理 DM 舒张期血液返流到左心室 LVEDV LVEDP 舒张压 脉压 左室肥大 LA压 肺毛压 肺静脉 压 肺水肿 左 心衰 周围血管征 水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音 Duroziez征 De Musset征 29 30 三 临床表现三 临床表现 一 症状 1 胸痛 心绞痛60 2 心悸 气促 3 其他 头颈部强烈搏动感 头晕或眩 晕 4 晚期左心功能不全 30

10、31 三 临床表现三 临床表现 二 体征 1 心尖搏动左下移位 呈抬举样搏动 靴型 心 2 主动脉瓣区舒张期杂音 3 Austin Flint杂音 4 周围血管征 慢性 水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音 Duroziez征 De Musset征 5 急性者脉压常不大 31 四 四 辅助检查辅助检查 lX线 急性 重者可有肺淤血 肺水肿 慢性 左室增大 升主动脉扩张 左心衰 时肺淤血征 lUCG 可显示瓣膜和主动脉根部的形态改 变 并可测算反流量 lSPECT 可测算左心容量和心功能 lMRI 可准确诊断夹层 3232 33 五 并发症五 并发症 一 感染性心内膜炎较常见 二 心力衰竭 三 心律失

11、常 室性 33 34 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis ASAortic Stenosis AS 34 l成人主动脉瓣口面积 3cm2 l轻度狭窄 1 0cm2 l中度狭窄0 75 1 5cm2 l重度狭窄 0 75cm2 3535 36 一 病因和病理一 病因和病理 一 风心病 无单纯性 瓣膜炎后粘连 瓣口开放受限 主动脉瓣狭窄 36 37 一 病因和病理一 病因和病理 二 先天性畸形 瓣膜发育不全 二叶瓣占半数 继发增厚 钙化 常见原因 三 老年人退行性主动脉瓣钙化 常见于65岁老年人 常伴二尖瓣环钙化 37 38 二 病理生理二 病理生理 38 39 二 病理生理

12、二 病理生理 瓣口狭窄 左室收缩加强 阻力 提高跨瓣压力阶差 LVEDP 左室肥大 LA代偿收缩 维持正常心搏量 瓣口面积降至正常1 4 心输出量 心肌缺氧症 心肌耗氧 心肌供氧 39 40 三 临床表现三 临床表现 一 症状 1 呼吸困难 劳累性呼吸困难 2 心绞痛 60 3 晕厥或黑蒙 见于1 3的有症状者 多发生于直立 运动中或运动后即刻 4 其他 急性肺水肿 猝死 40 41 三 临床表现三 临床表现 二 体征 1 心尖搏动左下移位 呈抬举样搏动 2 主动脉瓣区收缩期杂音 可伴震颤 3 主动脉瓣区S2 反常分裂 4 收缩压 脉压 41 四 辅助检查四 辅助检查 lX线 心影轻度扩大 升

13、主动脉扩张 lECG 左室肥厚 ST T改变 心律失常 lUCG 可观察瓣膜和升主动脉状况 房室 大小 测算跨瓣压差和瓣口面积 lDSA 4242 43 五 并发症五 并发症 l心律失常 房颤 AVB 室早 l心脏性猝死 l感染性心内膜炎 l心力衰竭 体循环栓塞 胃肠道出血 43 四种瓣膜病特征对比四种瓣膜病特征对比 MS MIASAI symptom 左心衰症状 右心衰症状 无症状 疲乏无力 呼吸困难 三联症 呼 吸困难 心 绞痛 晕厥 心悸 头部 动脉搏动感 左心衰症 状 murmur 心尖部舒张 期杂音 心尖部收缩期 杂音 主动脉瓣第 一听诊区收 缩期杂音 主动脉瓣第 二听诊区舒 张期杂

14、音 Austin Flint 杂音 cardiac sound S1增强 OS S1减弱S1正常S1减弱 other signs 二尖瓣面容 迟脉周围血管征 4444 四种瓣膜病特征对比四种瓣膜病特征对比 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不 全 主动脉瓣狭 窄 主动脉瓣关 闭不全 受累部位 左房 右室 左房 左室 左室 左室 X ray 梨形 向左扩大 心影可正常靴形 ECG二尖瓣型P波 房颤 左心房增大 左室肥厚劳损 左室肥厚劳 损 左室肥厚劳 损 Echocardi ography 城墙样改变左心房内收缩 期高速反流束 主动脉瓣口 面积减小 跨瓣压差增 大 左心室全舒 张期反流束 45 45 三大治

15、疗方案三大治疗方案 l药物治疗 缓解症状 l介入治疗 近期效果好 l手术治疗 治标又治本 l 4646 介入治疗介入治疗 l适应症 单纯MS PS l手术方式 经皮球囊扩张术 l PBMV PBPV l要 求 1 无血栓 l 2 瓣叶活动度好没有明显钙化 4747 手术治疗手术治疗 l常见手术方式 瓣膜成形术 l l 瓣膜置换术 l 4848 手术治疗手术治疗 瓣膜置换 瓣膜成形 4949 50 机械瓣 国产机械瓣 生物瓣双叶机械瓣 50 术后监护和处理术后监护和处理 5151 一 循环的支持一 循环的支持 5252 一 补充血容量 一 补充血容量 l血容量不足的原因 l1 术中失血 l2 体

16、外循环预充液不含血液使血液稀释 l3 停体外循环后输血不足 l4 术后尿量多 l5 用扩血管药量过大等 l实际原因可能为某一单项也可以是某几项综合的结果 l 5353 血容量不足表现 首先心率快 而不是BP下降 快速输血后心率会逐渐减 慢 血容量严重不足时才会 表现为BP下降 所以要及时补足血容量 血容量补足表现 当患者cvp 10cmH2O 心率 100 min MAP75mmHg左右 末梢暖 尿量足 一般表示血容量已补足 5454 CVPCVP与与BPBP之间的关系之间的关系 CVP BP 血容量不足 及时补充血容量 CVP正常 BP 血容量不足或心排血量低 应用强心或 升压药 适量输血输液 CVP BP正常 容量负荷过重或右心衰竭 强心利尿治 疗 CVP BP 周围血管阻力增加 循环血量增多 应用血 管扩张剂和利尿剂 控制输血输液 CVP进行性升高 BP 急性心包填塞或严重心力衰竭 强心利尿 开胸探查 5555 补充血容量 1 补充血容量首先应该应用剩余机血 当 cvp12cmH2O时输 血速度应减慢 2 术后出血量多可复查激活全血凝固时间 ACT 必要 时追加鱼精蛋白 应用止血