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1、抗生素的抗生素的经验经验治疗治疗 及其及其反思反思 武汉市儿童医院武汉市儿童医院 董宗祈董宗祈 1 名名 词词 概概 念念 l抗菌药物 antibacterial agents l抗微生物药物 antimicrobial agents l抗生素 antibiotics l半合成抗生素 semisynthetic antibiotics l抗菌药 antibacterial drug 2 细菌 抗生素细菌 抗生素 化学合成 抗菌药化学合成 抗菌药 致病菌 耐药致病菌 耐药 细菌为了自身的生存细菌为了自身的生存 人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌 耐药耐药 人们为
2、了对付细菌人们为了对付细菌 耐药耐药 3 抗菌药物经验治疗的抗菌药物经验治疗的自我要求自我要求 针对针对可能的可能的致病致病病原菌病原菌 选用合适的选用合适的抗菌药物抗菌药物 采用正确的采用正确的剂量剂量 恰当的 恰当的疗程疗程 达到达到消灭病原菌消灭病原菌和和控制感染控制感染的目的的目的 同时给予同时给予支持治疗支持治疗以增强机体的以增强机体的免疫功能免疫功能 防止药物不良反应防止药物不良反应的发生的发生 4 1 1 经验治疗经验治疗 是十分重要的是十分重要的 经验治疗是可贵的 甚至是不可代经验治疗是可贵的 甚至是不可代 替的 我们治疗中的替的 我们治疗中的8080 是经验性的是经验性的 在
3、病原学不断变迁的今天我们不忽视病原学诊断 全自动血培养仪细菌阳性报警时间在48h内 在2250份标本中出现阳性报警111株 G 杆菌需90 72h 葡萄菌需50 6h 其它细菌P95均在48h内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 这是合理使用抗菌药物的最好依据 血培养阳性的108例中 16 67 因真菌而停用抗生素 63 89 更改抗生 素 19 44 继用原抗生素 证明Bact Alert 30全自动血培养仪结果快速 可靠 如果60 72h未出现阳性报警 应排除败血症 5 1 1 1 1 凭经验凭经验选用选用抗生素抗生素 根据 根据临床诊断临床诊断考虑经验治疗 考虑经验治疗 GG 菌 菌多见
4、于多见于社区 年长儿 营养好 急社区 年长儿 营养好 急 性 呼吸道 轻 中症性 呼吸道 轻 中症感染感染 GG 菌 菌多见于多见于院内 新生儿 营养不良 院内 新生儿 营养不良 慢性 泌尿系统感染 重度慢性 泌尿系统感染 重度感染感染 感染感染 1 1个个或或以上的特征以上的特征 当地当地耐药菌株耐药菌株的流行情况及变迁情况的流行情况及变迁情况 6 20032003年流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌年流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 的的产酶率产酶率 菌株菌株 名称名称总菌数总菌数产酶株产酶株 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌309 30928289 19 1 卡他莫拉菌卡他莫拉菌61 61535386 986 9
5、 7 各国和地区各国和地区耐青霉素耐青霉素肺炎链肺炎链 球菌报道球菌报道 8 各国和地区各国和地区耐大环内酯耐大环内酯肺炎链球菌肺炎链球菌 国家或地区名称国家或地区名称耐药 耐药 中国香港中国香港80 80 中国台湾中国台湾90 5 90 5 中国中国83 3 83 3 日本日本78 78 韩国韩国86 86 南非南非3 19 3 19 南欧南欧20 30 20 30 9 l 根据抗菌药物的 根据抗菌药物的抗菌谱抗菌谱 抗菌 抗菌活性活性 MICMIC MBCMBC 体内外体内外药代动力学药代动力学特点及临床使用中的特点及临床使用中的药效学药效学 特点 不良特点 不良反应反应 药源药源及及价格
6、价格等 选用合适的抗生素等 选用合适的抗生素类别类别 及及品种 品种 避免错选药物 如避免错选药物 如 l l 错误错误地将地将 泰能泰能 用于治疗绿脓杆菌感染用于治疗绿脓杆菌感染 l l 错误错误地将地将耐酶 抗青霉素酶 青霉素耐酶 抗青霉素酶 青霉素 苯唑西林 邻氯苯唑西林 邻氯 青霉素 双氯青霉素 青霉素 双氯青霉素 氟氯西林 奈夫西林等氟氯西林 奈夫西林等单独使用单独使用 不妥的理由是抗青霉素酶类只对产酶菌有效 对其它菌几不妥的理由是抗青霉素酶类只对产酶菌有效 对其它菌几 乎无效 故乎无效 故必须合用必须合用 l 10 l 根据自己和他人的 根据自己和他人的细菌学诊断细菌学诊断及及药敏
7、药敏 结果结果 选用抗生素 选用抗生素 l l 我院前半年共检出细菌我院前半年共检出细菌13851385株株 其中革兰氏 其中革兰氏 阴性杆菌阴性杆菌839839株株 60 660 6 革兰氏革兰氏阳性球菌阳性球菌 546546株株 39 439 4 检出的主要致病菌依次为 检出的主要致病菌依次为 大肠大肠埃希菌 凝固酶阴性埃希菌 凝固酶阴性葡萄葡萄球菌 球菌 肺炎肺炎克雷克雷 伯菌 伯菌 金黄金黄色葡萄球菌 色葡萄球菌 肺炎肺炎链球菌等 上述链球菌等 上述 细菌对细菌对3535种抗生素存在着不同的耐药率 成为种抗生素存在着不同的耐药率 成为 我们病原治疗的根据我们病原治疗的根据 11 200
8、1 20032001 2003年的年的菌株检出率菌株检出率 菌株名称菌株名称2001 2002 2001 20022002 20032002 2003 肺炎链球菌肺炎链球菌155 155 51 2 51 2 120 120 19 6 19 6 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌97 97 32 0 32 0 309 309 50 6 50 6 卡他莫拉菌卡他莫拉菌20 20 6 6 6 6 61 61 9 98 9 98 金葡菌金葡菌MSSAMSSA12 12 3 96 3 96 61 61 9 98 9 98 溶血链球菌溶血链球菌19 19 6 27 6 27 60 60 9 81 9 81 12 2
9、0032003年年150150例例CAPCAP病原分布病原分布 13 20032003年年6666例例咽炎咽炎的病原分布的病原分布 14 20032003年年2020例例扁桃体炎扁桃体炎的病原分布的病原分布 15 20032003年年1010例例中耳炎中耳炎的病原分布的病原分布 16 不要忘了 不要忘了新发现的细菌新发现的细菌感染的可能性感染的可能性 l l 年代年代 细菌名称细菌名称 引起的疾病引起的疾病 l l 1977 1977 Legionella Legionnaires Legionella Legionnaires 病嗜肺病嗜肺 l l 1977 1977 Campylobact
10、er jejun Campylobacter jejun 全球肠道病病原全球肠道病病原 l l 1981 1981 产毒性金葡菌产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合细菌中毒休克综合 征征 l l 1982 1982 E coli O157 H7 E coli O157 H7 出血性肠炎 尿出血性肠炎 尿 毒症毒症 l l 1982 1982 Borrelia burgdorferi LymeBorrelia burgdorferi Lyme病病 l l 1983 1983 Helicobacter pylori Helicobacter pylori 胃 十二指肠溃胃 十二指肠溃 疡疡 l l 19
11、92 1992 霍乱弧菌霍乱弧菌O139 O139 霍乱新菌株霍乱新菌株 l l 1992 Bartonella henselae 1992 Bartonella henselae 猫抓病猫抓病 8 17 l 不用或慎用不用或慎用容易引起纠纷的药物容易引起纠纷的药物 l l 氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素和抗生素和氯霉素氯霉素 因能造成小儿耳聋 因能造成小儿耳聋 6 6岁以下岁以下禁用禁用 l l 四环素四环素因能造成牙齿黄染 儿科因能造成牙齿黄染 儿科不用不用 l l 氟喹酮类氟喹酮类药物 文献报告能造成动物骨质破坏 药物 文献报告能造成动物骨质破坏 儿科儿科慎用 国内已有报道 王晶珠 慎用 国
12、内已有报道 王晶珠 04 06 28 04 06 28 l l 磺胺类药物磺胺类药物小婴儿小婴儿慎用慎用或或不用不用 l l 万一要用一定要家长签字万一要用一定要家长签字 18 l 自我约束自我约束某些抗生素的应用某些抗生素的应用 l l 大环内酯类大环内酯类抗生素易引起抗生素易引起耐药耐药 故 故主要用于主要用于支原支原 体 衣原体 幽门螺杆菌 军团菌 体 衣原体 幽门螺杆菌 军团菌 L L型细菌的感染型细菌的感染 l l 不要单用不要单用阿奇霉素阿奇霉素治疗支原体 衣原体感染治疗支原体 衣原体感染 l l 林可霉素或克林霉素林可霉素或克林霉素主要用于主要用于厌氧菌厌氧菌和和骨髓感染骨髓感染
13、 l l 万古霉素和替可拉宁万古霉素和替可拉宁 只用于 只用于MRSAMRSA MRSEMRSE l l 利福霉素类利福霉素类的利福平和利福定 只用于的利福平和利福定 只用于结核菌结核菌感感 染和染和MRSAMRSA l 19 l 提倡将 提倡将口服抗生素用于一线口服抗生素用于一线轻症 中症病例轻症 中症病例 以及以及序贯治疗 尽量避免治疗创伤 与国际接轨序贯治疗 尽量避免治疗创伤 与国际接轨 欧 欧 洲市场占有率很高 洲市场占有率很高 l l 目前上市的有目前上市的有 青霉素青霉素V V 氨苄 氨苄 羟氨苄 羟氨苄 阿莫阿莫 棒酸 棒酸 头孢氨苄 头孢氨苄 头孢羟氨苄 力欣奇 头孢羟氨苄 力
14、欣奇 头孢拉定头孢拉定 头孢克罗 希刻劳 头孢克罗 希刻劳 头孢博肟 头孢博肟 头孢呋新酯 西头孢呋新酯 西 力欣 力欣 头孢克肟 四福素 头孢克肟 四福素 盐酸头孢他美酯胶囊盐酸头孢他美酯胶囊 力欣美 力欣美 氯碳头孢 氯碳头孢 头孢地尼 头孢地尼 头孢妥仑酯 头孢妥仑酯 磷磷 霉素钙霉素钙等等1010数种数种 l l 新开发的口服抗生素 新开发的口服抗生素 l l 增强了增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性 尤其对金葡菌敏感株抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性 尤其对金葡菌敏感株 l l 增强了增强了对对 内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性 l l 口服口服吸收非常快 吸收非常快 空腹空腹口服可
15、提高吸收率口服可提高吸收率 l l 组织渗透性好 半衰期有所延长 达峰时间缩短组织渗透性好 半衰期有所延长 达峰时间缩短 20 尽量作到规范治疗 避免复发 尽量作到规范治疗 避免复发 l l 如 如 支原体 衣原体感染支原体 衣原体感染 l l 口服克拉霉素 力迈先 或红霉素口服克拉霉素 力迈先 或红霉素1010 1515天 然后口服天 然后口服 阿奇霉素 服阿奇霉素 服3 3天停天停4 4天天 3 3次次 l l 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 l l 力迈先 力欣奇 甲硝唑 疗程力迈先 力欣奇 甲硝唑 疗程1 1个月 个月 未用奥美拉唑未用奥美拉唑 法莫替丁 胶体次枸掾酸铋等制酸剂 法莫替丁
16、 胶体次枸掾酸铋等制酸剂 l l 结核病 利福平 雷米风 链霉素 乙胺丁醇等 结核病 利福平 雷米风 链霉素 乙胺丁醇等 l l 3 3 4 4 种药种药 2 2月 月 2 2种药种药 4 4月或更长月或更长 l l 金葡菌感染 金葡菌感染 MRSAMRSA MSSAMSSA l l 疗程不短于疗程不短于4 4周周 21 1 2 1 2 凭经验凭经验使用使用抗生素抗生素 选择最佳选择最佳给药方案 给药方案 配伍禁忌配伍禁忌 采用正确的采用正确的剂量剂量 选择合适的给药选择合适的给药途径途径 确定恰当的确定恰当的疗程疗程 注意注意 给药间隔时间给药间隔时间 如一日静滴一次 如一日静滴一次 内内 酰胺类抗生素 还应作酰胺类抗生素 还应作序贯治疗序贯治疗 只有这样才能只有这样才能达到最大达到最大杀菌杀菌 抑菌 抑菌 效应效应 并尽 并尽 量量减少毒副反应减少毒副反应 22 1 3 1 3 凭经验凭经验联用联用抗生素抗生素 经验告诉我们下列情况可以联合用药经验告诉我们下列情况可以联合用药 病因不明病因不明的的严重严重感染感染 单一抗生素不能控制单一抗生素不能控制的的混合混合感染感染 针对针对耐
