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1、护理个案的书写 沈玲 1 护理程序 nursing program v 护理程序是临床护理中一个完整的工作 过程 是一种有计划的 系统的实施护理的程 序 以系统论作为框架的护理程序是现代护 理学研究的重要成果 是护理学独立学科理 论体系框架形成的标志 2 Nursing program vCharacteristic systematic dynamic human relationships objective general application 3 Nursing program vStep assessment diagnosis plan implementation evalua
2、tion 4 general data vAssessment subjective data objective data 5 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 婚姻状况 文化程度等 主观资料 主诉 现病史 既往史 家族史 个人 生活状况 心理社会状况 客观资料 护理体检 辅助检查 6 assessment vThe principle complete integrated accurate vHow to obtain the data patient relative friends colleague and other health providers health history
3、 7 assessment vHow to collect the data observe interview body examination the medical record 8 assessment v资料的记录 例 睡眠好 每晚睡眠 小时左右 9 Nursing diagnosis v定义 护理诊断是关于个人 家庭或社区对现存或 潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断 v目的 确定患者现存的或潜在的对健康问题的反应 确定引起上述反应的原因 明确护理职责范围 制定护理计划 10 Nursing diagnosis v分类 现存问题的护理诊断 高危问题的护理诊断 可能出现的护理
4、诊断 良好的健康状态的护理诊断 11 Nursing diagnosis vPSE公式 健康问题 包括现存和潜在的患者对 疾病所产生的反应 病因 产生问题的原因 症状和体征 表现出来的症状和体征 12 护理诊断的排列顺序和原则 v诊断的排列能帮助护士了解护理问题的轻 重 缓 急 v决定护理诊断主次标准的原则 马斯洛的需 要层次论 v首优问题 中优问题 次优问题 13 护理目标的陈述内容 v时间 指完成目标所需的时间 v主语 指病人 病人身体的任何部分或家属 v条件状语 指病人完成行为所处的条件状况 v谓语 描述病人行为的可观察 可测量的动词 v行为标准 描述病人进行该行为的程度 14 护理目标
5、的陈述原则 v必须以病人为中心 v应有明确的针对性 v应可观察 可测量 v必须简明扼要 v应切实可行 v必须有时间限定 v由病人和护士共同制定 15 护理计划 n根据患者存在的护理问题 提出确切的护理诊断 提出针对性的护理措 施 n手术当天的情况说明 术后存在的护理问题 针对患者的个性化护理诊断 n术后三天每天评估 n一级护理每天评估一次 二级护理三天评估一次 以 开头 说明患者 的目前状况 对所有提出的护理问题提出评价 n其中总的评价不能包含的内容 根据对应的 回答不同的评价 例 16 Implementation v实施过程中的情况采用 记录的方法书 写护理记录 17 evaluation v评价预期目标是否实现 v对没有完全实现的目标进行分析 v对目前的健康问题重新进行评估 制定新的 护理计划 18 Thank you 19 20
