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1、肠衰竭与肠功能障碍肠衰竭与肠功能障碍 孙晓靖孙晓靖 1 1 肠衰竭肠衰竭 n n 2001 2001 年 年 NightingaleNightingale将肠衰竭的标准定义为将肠衰竭的标准定义为 由于肠吸收减少 需要补充由于肠吸收减少 需要补充 营养 水和电解质等营养 水和电解质等 以维持健康和以维持健康和 或或 生长生长 n n 20 20 世纪世纪8080年代以前 对肠道功能的认识仅为运送食物 消化和吸收营养 年代以前 对肠道功能的认识仅为运送食物 消化和吸收营养 分泌某些胃肠道激素等 当机体应激时 肠道处于分泌某些胃肠道激素等 当机体应激时 肠道处于 休眠状态休眠状态 休克时 肠 休克时
2、 肠 道系统的血液经再分布后 分流到肝 肺 肾等器官 道系统的血液经再分布后 分流到肝 肺 肾等器官 n n 7070年代开始认识年代开始认识 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 MOF MOF 时 对时 对 肠衰竭肠衰竭 无一含义明确的标无一含义明确的标 准 至准 至8080年代 发现早期烧伤病人的创面尚无细菌感染时 血培养即可出现年代 发现早期烧伤病人的创面尚无细菌感染时 血培养即可出现 阳性 且为肠道细菌 称之为阳性 且为肠道细菌 称之为 肠源性感染肠源性感染 尔后对此进行了研究 在动物 尔后对此进行了研究 在动物 实验中证实 肠黏膜有屏障功能 肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个实验中证实
3、肠黏膜有屏障功能 肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个 重要功能 特别是许多危重病人后期并发的感染 虽然可源于其他途径 而重要功能 特别是许多危重病人后期并发的感染 虽然可源于其他途径 而 肠粘膜屏障功能因缺氧 缺血等因素而受到损害 出现肠细菌易位是主要的肠粘膜屏障功能因缺氧 缺血等因素而受到损害 出现肠细菌易位是主要的 根源 根源 2 2 肠衰竭肠衰竭 n n 当有缺氧 缺血等情况时 肠黏膜的屏障功能受损 细菌和内毒素可当有缺氧 缺血等情况时 肠黏膜的屏障功能受损 细菌和内毒素可 从肠腔内进入至肠壁的淋巴或血液循环中 称之为肠内毒素 细菌易从肠腔内进入至肠壁的淋巴或血液循环中 称之为肠内毒素
4、 细菌易 位 位 n n 无论是外科手术或内科疾病 只要有肠道缺氧 缺血发生 即可有肠无论是外科手术或内科疾病 只要有肠道缺氧 缺血发生 即可有肠 黏膜屏障功能障碍 并且进一步认识到 肠道细菌易位可进一步引发黏膜屏障功能障碍 并且进一步认识到 肠道细菌易位可进一步引发 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRS SIRS 脓毒症 脓毒症 sepsis sepsis 以致多器官功能障碍以致多器官功能障碍 综合征综合征 MODS MODS n n 肠道内毒素和细菌易位是应加以重视的问题 它可带来高代谢 肠道内毒素和细菌易位是应加以重视的问题 它可带来高代谢 MODSMODS和内源性和内源性 感
5、染感染 细菌 真菌感染细菌 真菌感染 从此 对肠功能的认识不 从此 对肠功能的认识不 再局限于营养的消化和吸收 还应包含肠屏障功能再局限于营养的消化和吸收 还应包含肠屏障功能 3 3 肠功能障碍肠功能障碍 n n 肠实质和肠实质和 或或 功能的损害 导致消化 吸收营养和功能的损害 导致消化 吸收营养和 或或 屏障功能发生严重障屏障功能发生严重障 碍碍 它参与了机体应激时机体的病理生理改变 被认为是 它参与了机体应激时机体的病理生理改变 被认为是 机体应激的中心器机体应激的中心器 官官 多器官功能障碍的发动机多器官功能障碍的发动机 motor motor n n 肠黏膜屏障功能包含机械屏障 免疫
6、屏障和生物屏障三大部分 机械屏障包肠黏膜屏障功能包含机械屏障 免疫屏障和生物屏障三大部分 机械屏障包 括肠黏膜细胞和细胞紧密连接部 黏膜细胞间的淋巴细胞 免疫屏障包括肠括肠黏膜细胞和细胞紧密连接部 黏膜细胞间的淋巴细胞 免疫屏障包括肠 腔内分泌型免疫球蛋白腔内分泌型免疫球蛋白A S IgA A S IgA 肠黏膜层 黏膜下层淋巴细胞 肠壁集 肠黏膜层 黏膜下层淋巴细胞 肠壁集 合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结 肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结 肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的 60 60 生物屏障包括胃液 胃酸 胆汁 胆酸 胃肠道黏液 胃肠道原籍菌 生物屏障包括胃液
7、 胃酸 胆汁 胆酸 胃肠道黏液 胃肠道原籍菌 以及胃肠道蠕动 消化液的以及胃肠道蠕动 消化液的pHpH值和消化功能 不利于细菌的生长 胃酸是胃值和消化功能 不利于细菌的生长 胃酸是胃 肠道内最佳的杀菌剂 肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外 肠道内最佳的杀菌剂 肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外 4 4 肠功能障碍肠功能障碍 n n 根据人们当前的了解 肠功能除消化 吸收与肠粘膜屏障功能外 尚有分泌根据人们当前的了解 肠功能除消化 吸收与肠粘膜屏障功能外 尚有分泌 激素激素 生长抑素 缩胆囊素 血管肠肽等生长抑素 缩胆囊素 血管肠肽等 的功能 当肠功能有障碍时 易于的功能 当肠功能有障碍
8、时 易于 表现的是消化 吸收与屏障功能 这二者常同时出现 但有时仅有消化 吸表现的是消化 吸收与屏障功能 这二者常同时出现 但有时仅有消化 吸 收功能障碍而无屏障功能障碍 如短肠综合征 有解剖学的肠长度减少 肠收功能障碍而无屏障功能障碍 如短肠综合征 有解剖学的肠长度减少 肠 粘膜消化吸收面积不足 但残留的肠粘膜屏障功能正常 无肠细菌 毒素易粘膜消化吸收面积不足 但残留的肠粘膜屏障功能正常 无肠细菌 毒素易 位的现象 但有肠屏障功能障碍时 常伴有消化吸收功能障碍 位的现象 但有肠屏障功能障碍时 常伴有消化吸收功能障碍 n n 自自19681968年 全静脉营养应用于临床后 消化吸收障碍所致的营
9、养不足得到解年 全静脉营养应用于临床后 消化吸收障碍所致的营养不足得到解 决 虽尚未达到完美无缺的境界 但在很大程度上改善了肠道不能消化吸收决 虽尚未达到完美无缺的境界 但在很大程度上改善了肠道不能消化吸收 营养的问题 特别是那些非永久性的肠消化吸收功能障碍的疾病 肠粘膜屏营养的问题 特别是那些非永久性的肠消化吸收功能障碍的疾病 肠粘膜屏 障功能发生障碍时 常可产生严重的全身性反应与感染 偶有粘膜糜烂大出障功能发生障碍时 常可产生严重的全身性反应与感染 偶有粘膜糜烂大出 血 特别是这些发生在机体已有应激的情况下 加重了机体的应激程度 血 特别是这些发生在机体已有应激的情况下 加重了机体的应激程
10、度 5 5 肠功能障碍肠功能障碍 n n 我们认为对肠粘膜屏障功能障碍应予以高度重视 它的出现率远超过我们认为对肠粘膜屏障功能障碍应予以高度重视 它的出现率远超过 肠消化 吸收面积的减少 其危害性在现阶段也较单纯的消化 吸收肠消化 吸收面积的减少 其危害性在现阶段也较单纯的消化 吸收 功能不足为重 维护肠粘膜屏障功能应该是治疗危重病人时的一项不功能不足为重 维护肠粘膜屏障功能应该是治疗危重病人时的一项不 可忽视的措施 从概念上来说 以可忽视的措施 从概念上来说 以 肠功能障碍肠功能障碍 一词替代一词替代 肠衰竭肠衰竭 更适更适 合临床的情况与需要 肠功能障碍应包含消化 吸收障碍与肠粘膜屏合临床
11、的情况与需要 肠功能障碍应包含消化 吸收障碍与肠粘膜屏 障障碍 因此 建议障障碍 因此 建议 肠功能障碍肠功能障碍 的含义应是的含义应是 肠实质与肠实质与 或或 功能的损功能的损 害 导致消化 吸收营养与害 导致消化 吸收营养与 或或 粘膜屏障功能产生障碍粘膜屏障功能产生障碍 n n FryFry DeitchDeitch SofaSofa MarshallMarshall等评分方案中均无肠道的项目 究其等评分方案中均无肠道的项目 究其 原因是原因是 肠功能多且复杂 难以评分肠功能多且复杂 难以评分 1995 Marshal 1995 Marshal语语 肠功能障 肠功能障 碍可分为三类 一是
12、解剖组织的缺陷 如肠大量切除 梗阻 肠外瘘碍可分为三类 一是解剖组织的缺陷 如肠大量切除 梗阻 肠外瘘 二是消化吸收功能障碍 如炎性肠病 胃肠激素分泌不足 二是消化吸收功能障碍 如炎性肠病 胃肠激素分泌不足 三 三 是肠屏障功能障碍 如创伤 烧伤 休克 感染等 均可造成机体缺是肠屏障功能障碍 如创伤 烧伤 休克 感染等 均可造成机体缺 血 缺氧 循环障碍 使肠黏膜功能受损 临床上各种原因均可导致血 缺氧 循环障碍 使肠黏膜功能受损 临床上各种原因均可导致 这一情况 从而产生肠屏障功能障碍 在危重症病人中极为常见 因这一情况 从而产生肠屏障功能障碍 在危重症病人中极为常见 因 此 处理肠功能障碍
13、也就成为当代处理危重症的一个重点 此 处理肠功能障碍也就成为当代处理危重症的一个重点 6 6 肠功能障碍的治疗肠功能障碍的治疗 n n 肠功能障碍可由于解剖组织 消化吸收和肠功能障碍可由于解剖组织 消化吸收和 屏障功能受损等引发 故处理上也可以概屏障功能受损等引发 故处理上也可以概 括为营养代谢治疗 维护肠屏障功能和消括为营养代谢治疗 维护肠屏障功能和消 化道解剖功能重建 化道解剖功能重建 7 7 肠功能障碍的治疗肠功能障碍的治疗 n n 临床营养支持临床营养支持被誉为被誉为2020世纪后世纪后1 41 4世纪医学上的一大进展世纪医学上的一大进展 当肠功能发生障碍时 消化吸收功能有明显减退或完
14、全 当肠功能发生障碍时 消化吸收功能有明显减退或完全 丧失 导致机体的营养缺乏 无疑 营养支持对肠功能障丧失 导致机体的营养缺乏 无疑 营养支持对肠功能障 碍是一项不可少的治疗措施 碍是一项不可少的治疗措施 n n 肠外营养肠外营养对肠粘膜吸收消化面积减少的病人 是一个有效对肠粘膜吸收消化面积减少的病人 是一个有效 的措施 维持了那些病人的营养 延长了生命 正是由于的措施 维持了那些病人的营养 延长了生命 正是由于 它的有效 第七届国际小肠移植会议提出了对肠衰竭病人它的有效 第七届国际小肠移植会议提出了对肠衰竭病人 首选肠外营养的建议 为了便于短肠综合征等肠吸收不良首选肠外营养的建议 为了便于
15、短肠综合征等肠吸收不良 病人长期应用肠外营养 而提出了家庭营养支持的方法 病人长期应用肠外营养 而提出了家庭营养支持的方法 遗憾的是长期肠外营养的病人可出现某些代谢并发症 如遗憾的是长期肠外营养的病人可出现某些代谢并发症 如 肝功能损害 骨质疏松等 肝功能损害 骨质疏松等 8 8 肠功能障碍的治疗肠功能障碍的治疗 n n 经半个世纪的临床应用 证实肠外营养经半个世纪的临床应用 证实肠外营养 PN PN 支持能在病人胃肠道无功能或有支持能在病人胃肠道无功能或有 障碍时 提供病人能赖以维持生命的所需营养 如超短肠障碍时 提供病人能赖以维持生命的所需营养 如超短肠 30cm 200mlGRV 200
16、ml组和组和 GRV 400mlGRV 400ml组 在这项研究中 组 在这项研究中 GRVGRV和误吸或反流无关 和误吸或反流无关 而且 误吸而且 误吸 反流与肺炎之间也无关系 反流与肺炎之间也无关系 PinillaPinilla等提出减少等提出减少 营养耐受不能营养耐受不能 通过改进 通过改进 肠内营养供给 肠内营养供给 GRV250mlGRV250ml而不是而不是150ml150ml启动肠内营养的病人要减缓速度 这两种方启动肠内营养的病人要减缓速度 这两种方 案对呕吐的病人无显著性差异 案对呕吐的病人无显著性差异 n n 注意 注意 n n 胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系 除非胃内潴留量大于胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系 除非胃内潴留量大于400ml400ml或者病人不耐受或者病人不耐受 腹胀 呕吐 否则不要夹闭营养管 腹胀 呕吐 否则不要夹闭营养管 2424 喂养喂养 协议协议 n n 入入ICUICU即放置即放置OGOG管 管 n n 立即以立即以20ml h20ml h的速度启动管饲 的速度启动管饲 n n 每每6 6小时监测潴留情况 小时监测潴留情况 n n 12
