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1、胆道疾病胆道疾病 广东医科大学附属医院肝胆外科 张谷裕 主治医师 1 1 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 胆道系统包胆道系统包 括肝内胆管 肝括肝内胆管 肝 外胆管 血管和外胆管 血管和 神经 淋巴等部神经 淋巴等部 分 分 2 2 肝内胆管解剖肝内胆管解剖 肝内胆管起自毛肝内胆管起自毛 细胆管 继而汇集细胆管 继而汇集 成小叶间胆管 肝成小叶间胆管 肝 段 肝叶胆管及肝段 肝叶胆管及肝 内部分的左右肝管内部分的左右肝管 3 3 肝内胆管3D成像 4 4 肝外胆管解剖肝外胆管解剖 5 5 6 6 解解 剖剖 Common bile duct Common bile duct 7 7 解
2、解 剖剖 胆囊管由胆囊颈胆囊管由胆囊颈 延伸而成 长延伸而成 长 2 3cm2 3cm 直径约 直径约 0 3cm0 3cm 胆囊管大 胆囊管大 多呈锐角汇人肝总多呈锐角汇人肝总 管右侧壁 但常有管右侧壁 但常有 变异 变异 了解这些变了解这些变 异 对手术中防止异 对手术中防止 胆管损伤有重要意胆管损伤有重要意 义 义 Cystic duct Cystic duct 8 8 解解 剖剖 Calot Calot 三角三角 9 9 胆道系统生理功能胆道系统生理功能 n n 胆汁的分泌胆汁的分泌 800 1200800 1200胆汁 主要由胆汁 主要由肝细胞分泌 组成肝细胞分泌 组成 水占 水占9
3、797 胆汁酸盐 胆固醇 卵磷脂 胆汁酸盐 胆固醇 卵磷脂 和功能和功能 乳化 乳化 抑菌 刺激 中和 抑菌 刺激 中和 n n 胆汁分泌的调节 受神经内分泌调节 胆汁分泌的调节 受神经内分泌调节 促胰液素 促胰液素 生长抑素 生长抑素 n n 胆管的生理功能 胆管的生理功能 运输 调节运输 调节 Oddi Oddi括括 约肌约肌 20cmH2O 20cmH2O 分泌粘液 分泌粘液 杯状细胞杯状细胞 1010 胆道系统生理功能胆道系统生理功能 n n 胆囊的生理功能 胆囊的生理功能 浓存 排出 分泌浓存 排出 分泌 n n 胆汁代谢胆汁代谢 1111 n n Bus Bus 超声检查 诊断 鉴
4、别 常使用的检查方法 超声检查 诊断 鉴别 常使用的检查方法 n n X ray X ray 平片平片 上腹上腹 静脉造影静脉造影 n n PTC percutaneous transhepatic Cholangiography PTC percutaneous transhepatic Cholangiography n n ERCP endoscopic retrograde ERCP endoscopic retrograde Cholangiopancreatography Cholangiopancreatography n n CT MRI CT MRI MRCPMRCP n n
5、 CholangiographyCholangiography 胆管造影 胆管造影 in post operationin post operation n n Choledochoscopy Choledochoscopy 胆道镜 胆道镜 n n 正电子发射计算机断层显像正电子发射计算机断层显像 Fluorodeoxyglucose Fluorodeoxyglucose positron emission tomographypositron emission tomography FDG PET FDG PET 常用的辅助检查方法常用的辅助检查方法 1212 B B超显示胆囊结石伴声影超显
6、示胆囊结石伴声影 1313 PTCD检查和治疗 1414 T管造影 左肝内胆 管轻度扩张 T管造影 胆总管及 肝内胆管扩张胆总管 下段通而不畅 1515 静脉胆道造影影静脉胆道造影影 1616 ERCP 1717 胆总管结石胆囊结石 1818 MRCP 1919 胆道镜检查 2020 第二节第二节 胆道先天性畸形胆道先天性畸形 一 先天性胆道闭锁 是先天性发育障碍所致的胆道梗阻 是新生 儿期长时间梗阻性黄疽的常见原因 病变可 累及整个胆道 亦可仅累及肝内或肝外的部 分胆管 其中以肝外胆道闭锁常见 占85 90 发病率女性高于男性 2121 病因病因 先天性发育畸形学说 病毒感染学说 发病率女性
7、高于男性 2222 病 理 大体类型主要分为三型大体类型主要分为三型 型型 完全性完全性胆管闭锁 型型 近端近端胆管闭锁 远端 胆管通畅 型型 近端近端胆管通畅 远端 胆管闭锁 2323 临床表现 1 梗阻性黄疽是本病突出表现 2 营养及发育不良 3 肝脾肿大是本病特点 2424 黄疽超过黄疽超过3 43 4周仍呈进行性加重 对利胆药物治疗无周仍呈进行性加重 对利胆药物治疗无 效 对苯巴比妥和激素治疗试验无反应 血清胆红素呈效 对苯巴比妥和激素治疗试验无反应 血清胆红素呈 持续上升 持续上升 十二指肠引流液内无胆汁十二指肠引流液内无胆汁 B B 超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如 超检查显
8、示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如 99m 99m Tc EHlDA Tc EHlDA扫描肠内无核素显示 扫描肠内无核素显示 ERCPERCP和和 MRCPMRCP 诊 断 要 点 2525 治 疗 手术治疗是唯一有效方法 1 胆管与空肠行Roux en Y型吻合 2 空肠与肝门处纤维索行Roux en Y吻合 3 肝移植 4 最佳手术时间为出生后2月内 2626 二 先天性胆管扩张症二 先天性胆管扩张症 先天性胆管扩张症可发生于肝内 肝外先天性胆管扩张症可发生于肝内 肝外 胆管的任何部分 因好发于胆总管曾称之为胆管的任何部分 因好发于胆总管曾称之为 先天性胆总管囊肿 根据其病变特点 近年先天性胆
9、总管囊肿 根据其病变特点 近年 来认为应称为胆管扩张症 本病好发于东方来认为应称为胆管扩张症 本病好发于东方 国家 尤以日本常见 女性多见 男女之比国家 尤以日本常见 女性多见 男女之比 约为约为1 3 41 3 4 幼儿期即可出现症状 约 幼儿期即可出现症状 约8080 病 病 例在儿童期发病 例在儿童期发病 2727 病因病因 先天性胰胆管合流异常 先天性胆管发育不良 遗传因素 女性发病率明显高于男性 2828 病病 理理 型 囊性扩张型 囊性扩张 型 憩室样扩张型 憩室样扩张 型 胆总管开口部囊性脱垂型 胆总管开口部囊性脱垂 型 肝内外胆管扩张型 肝内外胆管扩张 型 肝内胆管扩张型 肝内
10、胆管扩张 Caroli Caroli病病 2929 先天胆总管囊肿的先天胆总管囊肿的MRCPMRCP 囊肿呈纺锤形囊肿呈纺锤形 肝内胆管不扩张肝内胆管不扩张 3030 MR和CT影像学表现 3131 3232 临床表现 n典型表现为腹痛 腹部包块和黄疽三联症 n腹痛位于右上腹部 可为持续性钝痛 n黄疽呈间歇性 n80 以上病人右上腹部可们及表面光滑的囊性肿块 n合并感染时 出现胆管炎表现 n晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现 n囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎 3333 诊 断 典型 三联症 及反复发作胆管炎 B超检查 CT MR MRCP 核素扫描 PTC ERCP 胆管造影 3434
11、 治 疗 手术是唯一有效的治疗方法 确诊后应尽早手术 常用术式是手术是唯一有效的治疗方法 确诊后应尽早手术 常用术式是 囊肿切除后胆管空肠吻合术 病情危笃者可先行囊肿造瘘外引流术 待情囊肿切除后胆管空肠吻合术 病情危笃者可先行囊肿造瘘外引流术 待情 况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术 局限性肝内胆管扩张者 可况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术 局限性肝内胆管扩张者 可 行病变肝切除术行病变肝切除术 广泛性肝内胆管扩张者 可考虑肝移植术广泛性肝内胆管扩张者 可考虑肝移植术 3535 第四节第四节 胆胆 石石 病病 cholelithiasischolelithiasis 胆石病是胆道系胆
12、石病是胆道系 统 包括胆囊和统 包括胆囊和 胆管内发生结石胆管内发生结石 的疾病 其临床的疾病 其临床 表现取决于结石表现取决于结石 的部位 是否造的部位 是否造 成梗阻和感染等成梗阻和感染等 因素 因素 3636 胆石分类 按成份 胆固醇结石 胆汁中所含的胆固醇过多 溶解不掉而逐 渐沉积 单发者居多 质地坚硬 呈圆形或椭圆形 结石内约 含胆固醇98 外观呈淡黄色或灰黄色 表面光滑 X线平片 不显影 胆色素结石 形状不定 质软易碎 剖面无核心或分层 称 东方型结石 结石由胆色素 钙盐 细菌 虫卵等组 成 结石的大小不等 小的像泥沙 大的有黄豆大小 外表为 黑色或棕红色 数目较多 体积较小 常常
13、随胆汁的排放流动 成为胆总管结石 混合性结石 不论是胆色素结石或胆固醇结石 在结石 形成后 又可以在原来的结石外面 再有胆固醇或胆色素 钙 盐的沉积 从而形成胆色素胆固醇混合性胆石 X线平片常可 显影 3737 3838 一 胆囊结石一 胆囊结石 胆囊结石的成因十分复杂 是综合性因素所致 病因 1 1 地域因素 饮食习惯地域因素 饮食习惯 2 2 女性激素 妊娠女性激素 妊娠 3 3 高脂饮食等高脂饮食等 3939 临床表现临床表现 无症状 静止型胆囊结石 无症状 静止型胆囊结石 20 40 20 40 消化不良症状消化不良症状 胆绞痛 向右肩胛和背部放射 胆绞痛 向右肩胛和背部放射 上腹部隐
14、痛上腹部隐痛 胆囊积液胆囊积液 其他 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 十二其他 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 十二 指肠瘘 胆囊癌变等指肠瘘 胆囊癌变等 4040 临床表现临床表现 MirriziMirrizi综合征综合征 解剖变异解剖变异 结石压迫结石压迫 胆囊管肝总管瘘胆囊管肝总管瘘 胆囊胆管炎胆囊胆管炎 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 MirriziMirrizi综合征及其分型综合征及其分型 4141 诊诊 断断 病史病史 体征体征 辅助检查辅助检查 B USB US 首选 首选 CTCT 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 X X线平片线平片 4242 B B US US 4343 对于无症状的胆囊结石
15、 一般认为不需立即 行胆囊切除 只需观察和随诊 但有下列情 况时 应及时考虑手术治疗 口服胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过2 3cm 合并糖尿病者在糖尿病已控制时 合并瓷化胆囊 有心肺功能障碍者 儿童胆囊结石 无症状者 原则上不手 术 治治 疗疗 4444 治治 疗疗 胆囊切除是首选方法胆囊切除是首选方法 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 laparoscopic laparoscopic cholecystectomy LC cholecystectomy LC 小切口胆囊切除小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳 药物 鹅脱氧胆酸 熊脱溶石疗法效果不佳 药物 鹅脱氧胆酸 熊脱 氧胆酸 氧胆酸 45
16、45 n n CarcinomaCarcinoma n n Severe strictureSevere stricture n n Severe adhesionSevere adhesion n n Severe peritonitisSevere peritonitis n n Imparied of Coagulation functionImparied of Coagulation function n n Main organ disfunctionMain organ disfunction Laparoscopic Cholecystectomy LC Laparoscopic Cholecystectomy LC 禁忌症禁忌症 4646 4747 4848 4949 5050 二 胆管结石 肝外胆管结石 病理 胆管梗阻 继发感染 梗阻并感染可引起肝细胞损害 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急 性 慢性炎症 称胆源性胰腺炎 5151 临床表现临床表现 n1 腹痛 n2 寒战高热 Charcot三联征 n3 黄疸 jaundicejaundice 体格检查 剑突下和
