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1、眩晕症诊治多学科专家共识 解读 1 2019 11 26 定义和分类 眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等 运动幻觉 头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍 但不 包括现实感丧失和思维迟钝 混乱等障碍 国内的临床实践中习惯于使用眩晕 头晕和头 昏的概念 其中 眩晕和头晕的含义与国外基 本一致 头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压 迫感 通常与自身运动并无关联 2 2019 11 26 病史和体检 准确和完整的病史采集可以使70 以上眩晕 头 晕的诊断近乎明确 共识建议 1 问诊需要还原眩晕 头晕的真实 场景 并使用简练的语句如实地记录 2 在 准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前 病 历记录应避免
2、仅仅使用简单的 头晕 或 眩晕 等词组替代对平衡障碍场景的描述 3 眩晕 头晕发作的持续时间 伴随症状 诱发因素和 发作频率等因素 须完整地记录 3 2019 11 26 病史和体检 常规的体格检查之外 应重视神经 耳科学的 检查 自发性眼球震颤 视动性检查 前庭 眼反射 以及前庭 脊髓反射 眼球震颤 平滑跟踪 甩头试验和闭目难立征 及加强试验属于基础性的检查 对于鉴别中枢 和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别 具有极为重要的价值 位置试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和 鉴别诊断 具有重要的价值 4 2019 11 26 辅助检查 前庭功能检查 冷热试验和视频头脉冲试验 vHIT 用于判断
3、半规管的低频和高频功能 前 庭诱发肌源性电位包括颈性前庭诱发肌源性电 位 用于判断球囊和椭圆囊及其通路的功能 听力学检查包括纯音电测听和脑干听觉诱发电 位 前者用于了解听力下降的程度及类型 后 者主要用于蜗后病变的筛查 MRI和CT等影像学检查主要用于诊断一些发生 了结构改变的中枢或周围前庭病变 临床医生应该基于患者的病史和体格检查 有 针对性地选择相应的辅助检查 5 2019 11 26 周围性眩晕 一般认为是前庭神经核以下前庭通路的病 变 包括前庭神经 球囊 椭圆囊 半规 管 在眩晕 头晕疾病谱中的占比为44 65 良性发作性位置性眩晕 BPPV 前庭神经炎 VN 梅尼埃病 M ni re
4、 s disease 突发性 聋伴眩晕等相对常见 6 2019 11 26 良性发作性位置性眩晕 BPPV在眩晕 头晕疾病谱中占17 30 是发病率 最高的一种前庭疾病 以50 70岁的患者居多 女 性是男性的2 3倍 发病机制主要是椭圆囊斑中的碳酸钙颗粒脱落并进 入半规管 其中后半规管占80 85 表现为短暂的视物旋转或不稳感 多发生在患者起 卧床及翻身的过程中 或者在抬头和低头时 位置诱发试验可在70 以上的患者中发现与症状同 步发生的眼球震颤 后半规管BPPV的治疗常用Epley法和Semont法复位 7 2019 11 26 前庭神经炎 VN在眩晕 头晕疾病谱中占5 9 可能与前驱的病
5、毒感染有关 常有上呼吸 道感染病史 剧烈的眩晕常持续1 3 d 症状较重 眼震为水平略带旋转并朝向健侧 甩头试 验患侧阳性 闭目难立征及加强试验多向 患侧倾倒 使用糖皮质激素有效 建议早用 不建议 抗病毒治疗 8 2019 11 26 梅尼埃病 梅尼埃病在眩晕 头晕疾病谱中占4 4 10 首次发作多出现在30 60岁 女性为男性的 1 3倍 其病理改变主要为膜迷路积水 自发性眩晕发作至少2次 持续20 min至12 h 耳聋 耳鸣或耳胀满感呈波动性 排除其他疾 病引起的眩晕 眩晕发作期可使用前庭抑制剂 镇静 利尿等 有效 9 2019 11 26 突发性感音性聋 SSHL 伴眩晕 30 40
6、的SSHL患者出现眩晕或头晕发作 突发的感音性耳聋于72 h内达到高峰 听力图中至少2个连续频段的听力下降 20 dB 治疗主要是及早应用糖皮质激素 高压氧 可以试用 10 2019 11 26 其他周围性眩晕 前庭阵发症 VP 占比3 4 其机制与 血管袢压迫前庭蜗神经有关 确诊的标准为 1 至少10次眩晕发作 2 多数眩晕发作 每 次持续时间不超过1 min 3 眩晕发作具有刻 板性 4 卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效 5 难以归咎为其他疾病 双侧前庭病 BVP 占比为4 7 缓慢进展 表现为行走不稳且夜间为著 约1 3的患者 早期表现为发作性眩晕 康复训练治疗 11 2019 11 2
7、6 中枢性眩晕 中枢性眩晕是中枢前庭通路病变引起的 包括从前庭神 经核开始到动眼神经核 中脑 小脑 颞顶叶皮层等区 域病变 中枢性眩晕病因比较复杂 如血管病 包括脑梗死和脑 出血等 外伤 炎症 脱髓鞘疾病 中毒 神经变性 病以及肿瘤等 常见症状包括眩晕 恶心 呕吐 以及 其他脑干的症状与体征 比如吞咽障碍 共济失调 眼 球震颤 眼动神经麻痹 视野缺损 突然发病的感音神 经性听力减退 肢体或颅神经无力或感觉障碍 下肢病 理征阳性 意识障碍甚至晕厥等等 不合并脑干小脑疾病相关症状而以孤立性眩晕为临床表 现的中枢性眩晕很少见 12 2019 11 26 中枢性眩晕 临床怀疑中枢性眩晕者应该立即进行头
8、颅CT检查 头颅CT能够 排除脑出血 蛛网膜下腔出血 少数以眩晕起病 部分脑梗 死和肿瘤等 怀疑后循环缺血者应尽快完善头核磁共振弥散加 权成像 MRI DWI 以及磁共振血管造影 MRA 或CT血管造 影 CTA 或数字减影技术血管造影 DSA 如果没有条件可 以暂时行经颅三维多普勒替代 其他检查包括血脂血糖 电解质 毒物筛查 以及脑血管病的 相关检查等 必要时腰椎穿刺脑脊液检查 排查炎性或脱髓鞘 性疾病等 一旦怀疑患者为后循环缺血 应该高度重视 并交由神经内科 医生处理 作为接诊的医生首先应该重视此类患者的气道管理 维持气道通畅 防止误吸 其他治疗方案一般包括静脉溶 栓 血管内取栓 支架植入
9、手术 抗栓 他汀类用药 扩容等 大面积小脑梗死者可以考虑去骨瓣减压治疗 13 2019 11 26 精神疾患相关性眩晕 精神疾患相关的眩晕 头晕是一个不断更新的概念 近 年来更多称为慢性主观性头晕 其特征以慢性非旋转性 头晕为主要表现形式 亦可表现为不为外人觉察的主观 不稳感 同时对运动刺激敏感性增高 不能耐受精细视 觉或复杂的视觉刺激 前庭功能检查没有代偿不全的证 据 患者通常有易患的人格特质 如敏感 焦虑 情绪 不稳定 神经质 部分患者有精神疾患的家族史以及可 问及的心理应激因素 目前对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见 大致可概 括为3个方面 1 患者没有器质性病理损害或损害轻微 难以解释
10、其前庭症状 2 患者存在器质性病理损害但因 为合并的精神心理障碍而明显加重或导致前庭症状的迁 延 3 患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表 现为非特征性的头昏闷 14 2019 11 26 精神疾患相关性眩晕 广泛性焦虑障碍 又称慢性焦虑症 是一种以缺乏 明确客观对象和具体内容的提心吊胆 紧张不安为 主要表现的焦虑障碍 伴有显著的自主神经症状 肌肉紧张和运动性不安 头晕可以长期存在 社会 功能受损或因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 症 状持续数周或6 个月以上 惊恐障碍 以惊恐发作为主要临床特征 发作间歇 期基本正常 惊恐发作时没有客观危险的处境 不 局限于已知的或可预测的情境 因难以忍受
11、又无法 解脱而感到痛苦或社会功能受损 一个月内至少3 次明显的惊恐发作 或首次发作后继发的焦虑持续 1 个月以上 排除其他躯体疾病及其他类型的精神 心理疾病 15 2019 11 26 精神疾患相关性眩晕 躯体形式障碍 患者临床表现为躯体症状 头晕可 以是常见的主诉 症状多种多样 反复变化 可以 波动 对躯体症状和身体健康过分担心和关注 缺 乏合理解释的客观证据 患者反复就医对患者社会 功能造成影响 症状持续3 个月以上 抑郁障碍 以显著而持久的心境低落为主要表现 伴有思维迟缓 意志活动减少 思维与行为的异常 与低落的心境相关 可有包括头晕在内的各种躯体 不适 有晨重暮轻的表现 症状持续超过2
12、 周以上 影响社会功能 排除其他疾病 16 2019 11 26 全身疾患导致的眩晕 根据目前的认识 可以导致眩晕的全身疾 病包括 脑血管疾病 脑肿瘤 心血管疾 病 内分泌疾病 血液病 肾脏疾病等 对于全身疾患导致的眩晕 其原因需要具 体分析 比如脑血管疾病导致的眩晕需要 着重注后循环问题 而内分泌疾病 血液 病和肾脏疾病导致眩晕的病因并不清楚 17 2019 11 26 全身疾患导致的眩晕 直立性低血压 患者在直立位时收缩压和 或 舒张压下 降超过20 mmHg和 或 10 mmHg 临床表现为将要摔倒 的不稳感 可能伴随黑矇或视物模糊 恶心出汗等 但 患者的意识并未丧失 症状多持续数秒到数
13、十秒 药源性眩晕 主要见于部分抗癫痫药 降压药 抗精神 病性药物 前庭抑制剂 氨基糖甙类抗生素以及部分抗 肿瘤药物等 晕动症 指乘车船等交通工具时出现的恶心呕吐 出冷 汗 脸色苍白 困乏 头痛 气味敏感 无食欲以及血 压不稳等一系列自主神经功能紊乱的表现 发病机制不 明 一般认为与视觉 前庭觉和本体觉在中枢的整合冲 突有关 儿童 女性和偏头痛患者更易罹患本病 18 2019 11 26 原因不明 原因不明是相对的概念 可能是非眩晕专 科医生认识的不足 也可能是疾病在某一 阶段 尤其是早期 或者是眩晕专业的发 展水平 对于患者的病症 暂时无法给出 肯定的诊断 原因不明者 需要在排除危 及生命等重
14、要事项后 调整不良生活方式 观察随访 19 2019 11 26 病因诊断中值得商榷的问题 椎 基底动脉供血不足VBI 以后循环缺血代之 事实上PCI仅指 后循环的脑梗死或TIA 尽管一些回顾性统计分析发现眩晕发作 后患者后循环梗死的风险增高 但眩晕的常见病因却并非VBI或 PCI 因此对于病因不明确的眩晕 头晕患者 应该加强病因诊 断或随访 而不该随意诊断为VBI或PCI 颈性头晕 推测有3种病理机制参与了颈性头晕的发生 包括旋 转性椎动脉闭塞 RVAO 颈部交感神经损伤以及颈部本体觉损 伤 RVAO是指当头颈部转向一侧时 椎动脉受到牵拉或被压迫 在侧支循环缺乏的情况下 导致一过性后循环血流的下降 其本质为PCI 目前全世界范围内的报道仅150余例 颈部交感 神经损伤的假设 已基本被否定 颈部本体觉异常 多与挥鞭 样损伤相关 相对较为肯定 多数国内外的专家对颈性头晕的 概念和机制仍持谨慎的态度 需进一步的研究 20 2019 11 26 谢 谢 21 2019 11 26
