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1、阿司匹林的临床应用 上海交大医学院附属仁济医院 神经内科 钱可久 1 一 作用机制 血小板聚集和抑制的作用方式 血管受损破裂 止血栓子 斑块破裂 白色栓子 花生四烯酸血小板 激活 阿司匹林 抑制 环氧化酶 cox 1 PGG2和PGH2 PGE2 PGI2 TXA2 血栓素A2 血小板聚集 阿司匹林抑制cox 1使PGI2 TXA2等不能生成 从 而抑制血小板聚集 2 这是一种不可逆反应 因此血小板被阿 司匹林抑制后其聚集功能不能恢复 直 到新生血小板进入血循环 血小板寿命9 10天 每天更新10 所以服用阿司匹林后直到停药后5天 血 小板才能恢复其止血作用 3 二 药动学 阿司匹林服用后30
2、 40分钟达血浆峰值 1h后出现抑制血小板聚集作用 生物 利用度为40 50 肠溶片在服用3 4h后达血浆峰值 如 需达速效可嚼碎服用 4 阿司匹林抵抗或称无效 但原因不明 可能有外源性TXA2作用于血小板 如单 核细胞 巨噬细胞 也有环氧化酶 5 三 临床检测 1 血小板聚集试验 用花生四烯酸作为 诱聚剂 检测阿司匹林作用 2 TXB2测定 TXB2为TXA2的代谢产物 测定TXB2来观察阿司匹林的作用 6 四 剂量 以下为美国提出的各种疾病最低的有效阿司匹林剂量 有高心血管危险的人 75mg d 高血压 75mg d 稳定型心绞痛 75mg d 不稳定型心绞痛 75mg d TIA和缺血性
3、脑卒中 50mg d 急性心梗 160mg d 急性缺血性脑卒中 160mg d 7 30mg即可机制血小板聚集 但不充分 应用75 160mg d可充分抑制血小板 聚集 1500mg未见疗效提高 剂量与疗效无依赖关系 8 五 禁忌症 出血性疾病 血友病 血小板无力症 血小板 减少性紫癜 尿毒症 胃溃疡 新鲜手术创面 李家增 抗血小板药的临床应用 中国处方药 2005 6 22 25 9 六 不良反应 1 消化系统 恶心 呕吐 上腹部不适或疼痛 胃肠道出血 2 血液系统 凝血酶原减少 出血倾向增加 贫血 血小板减少 粒细胞减少 3 中枢神经系统 可逆性耳鸣 听力下降 头 晕头痛 精神障碍 10
4、 4 肝功能损害 大多为可逆性 5 呼吸系统 哮喘 肺水肿 鼻息肉 6 泌尿系统 肾功能不全 11 7 内分泌系统 代谢 小剂量可抑制血浆皮质激素浓度 升高胰岛 素浓度 中 大剂量可降低糖尿病患者的血糖 大剂量可抑制胆固醇浓度 抑制胶原酶延缓创伤愈合 8 过敏反应 药物临床信息参考 四川科技出版社 2004 Vol 2 992 994 12 七 出血处理 输血小板悬液 13 八 有关长期服用阿司匹林引 起消化道出血和脑出血的研究 14 1 复发性溃疡出血的预防 治疗 溃疡愈合 幽门螺杆菌阴性后应用阿司匹林 的研究 方法 氯吡格雷 75mg qd 埃索美拉唑 左 旋奥美拉唑 安慰剂 阿司匹林 8
5、0mg qd 埃索美拉唑 20mg Bid 15 结果 复发性溃疡出血和下消化道出血发生 率的比较 出血类型氯吡格雷组 阿司匹林 埃 索美拉唑组 两组差值P值 复发性溃疡出 血 8 6 4 1 13 1 0 7 0 2 0 7 9 3 0 12 4 0 001 下消化道出血4 6 1 3 7 9 4 6 1 3 8 0 0 0 4 6 4 6 0 98 出血发生率 95 CI 16 结论 既往有阿司匹林所致溃疡出血史 且溃 疡已愈合的患者中阿司匹林加埃索美拉 唑治疗对复发性出血的预防作用优于氯 吡格雷 本研究不支持当前有关对胃肠 道严重不耐受阿司匹林者给予氯吡格雷 治疗的建议 N Engl J
6、 Med 2005 352 238 17 2 脑出血 芬兰Saloheimo等研究发现脑出血患者 发病前规律服用中等剂量阿司匹林是导 致其死亡的独立危险因素 发病后3个月内死亡 33 18 规律服用阿司匹林 中位剂量250mg d 发病后3个月内的死亡危险是未服用 阿司匹林及华法林者的2 5倍 规律服用阿司匹林与发病后1周内血肿体 积扩大显著相关 P 0 006 Stroke 2006 37 1 129 19 提示 阿司匹林可使血肿扩大 是出血和预后 不良的危险因素 ICH后4h内予重组活 化 因子 rF a 可有助于减少血肿的 扩大 降低患者死亡率和改善功能 N Engl J Med 200
7、5 352 8 777 20 3 老年人用小剂量阿司匹林可能危险大于 获益 Nelson指出没有明显心血管病的70岁以 上老年人 70 74岁男性和女性1万人 均无急性冠脉综合症或卒中史 随访到 死亡或100岁 21 预防性服用小剂量阿司匹林 胃肠道出血脑出血 男49976 女52254 BMJ 2005 330 1306 22 4 阿司匹林的剂量与出血的关系 192036例 剂量出血率 胃 中风 致命出血 小 200mg9 8 1 59 An J Cardiol 2005 95 1218 23 5 联合用药 阿司匹林和抗凝药联合应用显著增加颅 内出血率 A Kins在美国卒中学会第30届卒中
8、会议 报道 2005 24 应用希美拉群 Ximelagatran 新的凝 血酶抑制剂 或华法林和阿司匹林合用 的结果 认为联合用药并不比单用抗凝 剂效果更好 并且脑出血明显增加 前 者为2 5 3 8 后者为2 9 5 01 25 九 阿司匹林有降压作用 Idermida研究睡前服用阿司匹林 100 mg d 有轻度降压作用 血压下降6 8 4 6 mmHg p 0 001 认为其有给 药时间依赖的血管紧张素 抑制作用 J Am Coll Cardiol 2005 46 6 975 26 十 阿司匹林在不同性别中的 作用 Schr r K指出 阿司匹林一级预防在男 性中降低心梗危险 女性中降低缺血性 中风危险 美国心脏学会建议用75 160mg d 有胃肠道反应加用质子泵抑 制剂 PPI 中国医学论坛报 2005 6 9 32版 27 28
