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1、心脏骤停用肾上腺素 不到 1 的人能活 着离开医院 2018 年 7 月 18 日 新英格 兰医学杂志 刊发了一项研究 结果 院外心脏骤 停在使用了肾上腺 素后 只有不到 1 的人能活着 离开医院 即使幸存下来 发生 严重脑损伤 的几率也增加了 2 倍 此文一出 在医疗界引起轩然大 波 肾上腺素是最早应用的血管活性药物之一 也是心肺复苏的首 选药物 那临床上遇到患者心跳骤停 肾上腺素真这么危险吗 虽然肾上腺素可以增加颅脑及冠状动脉的血流 但微循环常常是 受损的 一旦ROSC成功 血浆中过量的肾上腺素将会引起心动 过速 增加氧需求 及心律失常 例如室性心动过速 室颤 VF 肾上腺素 因何被应用于
2、心肺复苏 心脏骤停后 内源性血管活性收缩物质 释放不足而失去自身血管调节作用 从冠脉循环的生理特点来看 动脉舒张压的高低及心脏舒张期的长短是影响冠脉血流最重要的两个因素 心外按压的主要目标就是实现早期冠脉血流的再灌注 但是心外按压所产生的心排量太低 仅为正常心搏排出量的 10 20 正常冠脉血流的 5 及正常脑血流量的 15 左右 显然 光靠心外按压 并不 能保证心 脑等重要器官的血供需求 既然如此 何不考虑 外源性血管活性药物 外源性血管活性药物可以降低远端大动脉的径流 增大体循环外周阻力 致主动脉舒张压增高 从而进一步提高冠脉灌注压 而肾上腺素能够直接兴奋 和 受体 心脏血管 1 受体兴奋
3、 可使心肌收缩力加强 心率加快 心排血量增加 作用于冠脉上的 受体 引起冠脉舒张 正因如此 肾上腺素登上了心肺复苏抢 救的历史舞台 肾上腺素的心肺复苏 成名史 此后多项研究也表明 主动脉舒张压低于 40 mmHg 时 几乎全部复苏失败 维持在 40 mmHg 以上 80 患者可复苏成功 同时 冠脉灌注压超过 15 mmHg 时 心肺复苏的成功率也随之增加 Brown 等通过脑的区域血流测定 证实去氧肾上腺 素不如肾上腺素导致的血流增加幅度大 Jude 等比 较各种缩血管活性药物 发现不论其剂量大小 肾 上腺素所产生的动静脉压力梯度最大 且除颤后室 性心律失常发生率较去甲肾上腺素等低 1906
4、年 肾上腺素首次应用于心肺复苏 研究 者 George Crile 明确提出 在心肺复苏过程中 应将患者舒张压维持在 30 40 mmHg 水平以 保证心肌的有效灌注 1963 年 Joseph S Redding 等通过动物心肺复苏 实验发现 单用肾上腺素或者肾上腺素与 受体阻滞 剂联合使用均可以获得 100 的复苏成功 但若将 受体阻滞剂与肾上腺素联合使用则仅有 27 复苏 成功 肾上腺素虽然兼具 和 受体兴奋作用的药物 但在心肺复苏时 其增加心 脑血供的作用主要 是通过兴奋 受体产生作用 可相较其他纯 受体兴 奋剂 肾上腺素的心肺复苏效果更为显著 患者心跳骤停 肾上腺素何时给 AHA 和
5、欧洲复苏指南推荐 仅在第二次或第三次除颤无效后分别注射肾上腺素 目前已 有多项关于患者存活情况与肾上腺素给药时间 关联的临床研究 Donnino MW 等通过分析 25 095 例初始为不可除颤 心律的院内心脏骤 停成年患 者 结果表明 使用第一剂 肾上腺素的中位时间为 3 分 钟 随着肾上腺素间隔时间 的增加 患者的出院存活率 和神经系统预 后均逐步下降 Andersen LW 等研究表明 在初 次除颤 2 分钟内给予肾上腺素的 患者 可能导致生存率下降 早 期使用肾上腺素还与自主循环恢 复几率的降低以及器官功能的良好 结局减少相关 除了颅脑和冠状 动脉微循环血流减少外 在心脏 骤停的前几分
6、钟内过早给药 肾 上腺素引起的心肌需氧量增加可能 也是有害的 日本一项研究观察研究 根据肾上腺素 不同的给药时间 将 20420 名应用肾 上腺素的院外心脏骤停患者分成四组 早期肾上腺素组 5 18 分钟 中期 肾上腺素组 19 23 分钟 晚期肾 上腺素组 24 29 分钟 和极晚期肾 上腺素组 30 62 分钟 结果表明 与晚期肾上腺素组相比 早期组患者 的 CPC1 2 级恢复率最高 其次是中期 组 而极晚期组患者的神经系统结局是 最差 201420152016 肾上腺素 标准 剂量是多少 20 世纪 50 60 年代是心肺复苏研究的初始 阶段 并没有所谓标 准剂量的基础研究 1961
7、1968 年 Redding JS 和 Pearson JW 在动物实验 中尝试 注射 0 5 1 mg 的肾 上腺素 并取得了相当大的突破 当 1973 年美国心脏学会在制定规范指南时 也沿用了这一剂量 但在 20 世纪 80 年代 国内外学者陆续报 道了标准剂量无效时 给予大剂量肾上腺素心肺复苏成功的案例 有学者认为 心脏骤 停后 随着组织 缺氧的 延长 肾上腺素能受体功能恶化 敏感性降 低 需要更大剂量的肾上腺素才能激活 1992 年 心肺复苏指南在推荐首先使用肾上 腺素 1 mg 标准剂量 同时接受了更大剂量 的给予意见 以递增剂量 1 mg 3 mg 5 mg 或者采用中间剂 量 5
8、 mg 或依照 体重标准的大剂量 0 1 mg kg 指南如此 推荐也是历史上第一次 目前指南推荐的用于心脏骤 停复苏的肾上腺素推荐用量为每 3 5 min 静脉注射 1 mg 大剂量肾上腺素的给药方法有 3 种 虽然大剂量肾上腺素可以提高心肺复苏的自主循环恢复率 但大剂量肾 上腺素并不能明确提高心肺复苏患者的存活率以及降低中枢神经系统损 害的发生率 首剂就给予大剂量 以后则以相同剂量重 复使用 持续法 首剂给予标准剂量 若无效则从第二剂开 始以比上一剂 1 倍的 剂量使用 倍增法 首剂给予标准剂量 从第二剂开始以比上 一剂增加 2 mg 的剂 量使用 递增法 建议按推荐剂量使用 理由有三 这
9、样可以使心脏骤停发生时间短 肾上腺素能受体仍然敏 感的患者尽量避免盲目大剂量应用肾上腺素带来的副作 用 1 大剂量肾上腺素强烈激动 1 受体可以加大心肌做 功 增加心肌耗氧量 产生恶性心律失常 减少 心内膜下血供 以及复苏后容易产生心功能不全 2 肾上腺素亦可以提高 Na K ATP 酶活性 使骨骼肌产生过量乳酸 不利于预后 3 肾上腺素的给药间 隔是多久 早期有关肾上腺素动物实验结 果显示 肾上腺素对心律 血压 及主动脉舒张压的峰值作用时间为 静脉注射后的 1 5 2 min 通常 5 6 min 代谢衰竭 因此 选择间 隔 3 5 min 给药 这 一标准一直延用至今 近年一项系统评价中
10、将肾上腺素平均给药间 隔定义为初始肾上腺素给 药时间 和复苏终点之间的时间除以初次给药后接受肾上腺素总剂量 与 平均给药间 隔 4 5 分钟相比 给药间 隔越长的患者出院存活率越高 这 与台湾的一项小型单中心研究结果相一致 也同样发现肾 上腺素给药间 隔 缩短与临床不良结局有关 2017 年 Hoyme DB 等通过分析 1630 例院内心脏骤停儿童 将平均给药 间隔分为 1 5 min 5 8 min 和 8 10 min 组 结果显示 与 1 5 min 给药间 隔相比 5 8 min 和 8 10 min 给药间 隔组的出院存活率更高 分 别为 1 5 min 给药间 隔组的 1 81
11、和 2 64 倍 从临床观察结果来看 肾 上腺素的给药间 隔既不能太早也不能太晚 但这也仅限于观察性研究 证 据级别还 不够充分 因此 指南还还是基于当年的动动物实验结实验结 果 推荐每 3 5 min 给药给药 BLS和ACLS 使用肾上腺素 的结果对比差别 Olasveengen等人对ACLS中是否使用肾上腺素进行了评价 发现肾 上腺素治疗 组ROSC比例高于不接受肾上腺素组 40 vs25 肾上腺素组住院率的确更高 但不幸的是 基于研究结果来看 出院存活率与神经功能恢复的结果是大致一 样的 Sanghavi等人发布一项观 察性队列研究 纳入了32000患者 分为BLS组与 ACLS组 结
12、果BLS组出院存活率更高 13 1 比9 2 90天存活率更长 神经功 能更好 结论 早期使用肾上腺素比延迟使用能带来更好的临床预后 但对于初始为可除颤心律的患者 在初次除颤2分钟内给予肾上腺素可能是有害的 大剂量肾上腺素应用不能提高存活率 心脏骤 停复苏的肾上腺素推荐用量为每 3 5 min 静脉注射 1 mg 肾上腺素虽可增加自主循环恢复 ROSC 的几率 但研究发现 它还可能会损害颅脑 微 循环的血流 肾上腺素增加短期生存率很可能以加剧长远预 后为代价 它不但不能改善出 院存活率及神经功能 甚至可能会恶化这些结果 在心脏骤 停的治疗中 最重要的是基本生命支持中的按压和早期除颤 谢谢您的观看
