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1、肺栓塞的诊断和治疗 1 v一 发病情况 v肺栓塞 pulmonary embolism 肺动脉或肺 动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过 程 是许多疾病一种严重并发症 v肺梗死 栓塞后肺组织产生严重的血供障碍 发 生坏死 v发病概况 国外发病率高 美国每年约 70 万人患 肺栓塞 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10 15 临床死亡原因中 肺栓塞居第三位 v北京协和医院肺栓塞的尸检检出率 3 v日本在 1972年肺栓塞的死检率 1 5 2 v二 基础疾病 v1 高龄 50 65岁发病率最高 90 致命肺 栓塞在 50 岁以上 v2 心脏病 重要危险因素 见于心房纤颤合 并心力衰竭 风心病
2、 动脉硬化性心脏病易发 生肺栓塞 v3 肥胖 体重超过相应的标准值时 血栓栓 塞性疾病的发生率较高 v4 肿瘤 癌症发生肺栓塞危险较大 肺 胰 腺 消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞 与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关 3 v5 妊娠与分娩 孕妇血栓性疾病发生率比同龄 妇女要高 第三胎和多胎孕妇易患血栓症 v6 长期卧床 术后 创伤 偏瘫等 可引起血 流循环减慢 为静脉血栓的形成创造条件 v7 药物 口服避孕药可诱发凝血因子 血小板 纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变 因而 也易发生血栓 进而造成肺栓塞 v8 深静脉血栓 大多数肺栓塞的栓子来源于下 肢深部静脉血栓 v9 免疫系统异常 抗心磷
3、脂抗体 ACA 是一种 可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体 ACA的存在 常伴有血栓形成的倾向 4 v肺栓塞的先兆 因素 v1 静脉血瘀滞 v2 高凝状态 v3 术后或分娩 后 5 v三 栓子的来源和性质 v 1 深静脉血栓 髂外静脉 股静脉 深股静 脉 静脉 其次为生殖腺静脉 卵巢或睾丸 静脉 子宫静脉 盆腔静脉丛 大隐静脉 等 v 2 右心房或右心室血栓 v 3 感染性病灶 v 4 肿瘤 瘤栓 v 5 脂肪栓 下肢长骨骨折所致多见 v 6 羊水栓 v 7 空气栓 6 v栓子大多数来自下肢和盆腔的深静 脉 v下肢静脉占 79 v盆腔静脉占 11 5 v右心占 8 v下腔静脉占 5 v
4、心脏病的栓子并不一定起源于心脏 风心病栓子可来自静脉系统 7 v血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞 v血栓尾部漂浮在血流中 静脉内压发生急 剧变化或静脉血流量明显增加 用力大便 劳累 长期卧床后突然活动 均可造成 血栓脱落 v血栓脱落后迅速通过大静脉和右心 阻塞 肺动脉 v栓子以 血栓栓塞 最多见 82 瘤 栓 13 脂肪栓 3 羊水栓 1 8 v肺栓塞血栓常见来 源 髂外静脉 股 静脉 深股静脉 膕静脉 后胫静脉 腓腸肌静脉丛 v肺栓塞栓子少见来 源 右心 生殖腺 静脉 卵巢或睾丸静 脉 子宫静脉 盆 腔静脉丛 股外旋 静脉 来自髋部 大 隐静脉 小隐静脉 9 v四 发病机理 v1856年Virc
5、how指出 v血流的瘀滞 v血管壁的损伤及 v高凝状态是发生静脉血栓的重要因素 v1 血流的瘀滞 活动受限 久病卧床 下 肢静脉曲张 肥胖 休克 充血性心衰 接受历时较长的腹腔和盆腔手术 10 v2 静脉血管壁的损伤 v股静脉穿刺及插管 肿瘤 烧伤 糖尿病 等 血管壁损伤时 导致血管内皮细胞损 伤 促使凝血和血栓形成 v3 高凝状态 v恶性肿瘤 真性红细胞增多 高胱胺酸尿 败血症 感染性心内膜炎及口服避孕药 胰腺癌有最高的深静脉血栓 DVT可为 恶性肿瘤的预兆 11 v五 病理和病理生理学 v 一 病理改变 肺栓塞常见为多发及双侧性的 下肺多于上肺 好发于右下叶肺 约达85 栓子可从几毫米至数
6、十厘米 按栓子的大小和 阻塞部位可分为 v 1 急性巨大肺栓塞 急性发作 起病过程为几 小时到 24 小时 肺动脉干被栓子阻塞达 50 相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞 v当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时 也称骑 跨型栓塞 12 v 2 急性次巨大肺栓塞 不到两个肺叶动脉受 阻 v 3 中等肺栓塞 主肺段和亚肺段动脉栓塞 4 小肺动脉栓塞 肺亚段动脉及其分枝栓塞 v当肺动脉主要分枝受阻时 肺动脉即扩张 右心室急剧扩大 静脉回流受阻 产生右心 衰竭的病理表现 若能及时去除肺动脉的阻 塞 仍可恢复正常 v如未得到正确治疗 并反复发生肺栓塞 肺 血管进行性闭塞至肺动脉高压 慢性血栓栓塞 性肺动
7、脉高压 继而出现慢性肺原性心脏病 13 v 二 病理生理 v1 呼吸生理的改变 v 1 肺泡死腔增大 被栓塞的区域出现有 通气 无血流灌注带 造成通气 灌注 失衡 无灌注的肺泡不能进行有效的气 体交换 v 2 通气受限 栓子释放5 羟色胺 组 织胺 缓激肽等 引起气腔及支气管痉 孪 气道阻力明显增高 14 v 3 肺泡表面活性物质丧失 表面活性物 质维持肺泡的稳定性 当肺血流终止2 3小时后 表现活性物质即减少 肺泡变 形及塌陷 出现充血性肺不张 患者有咯 血 v 4 低氧血症 原因 V Q比例失调 心 衰时 混合静脉血氧分压低下 当肺动脉 压明显增高时 通气 灌注明显失常 严 重时可出现分流
8、 15 v2 血液动力学改变 v肺栓塞后肺血管床减少 v肺血管阻力和肺动脉压力增加 v肺毛细管血流阻力增加 v引起急性右心衰竭 心输出量骤然降低 血压下降等 v70 病人平均肺动脉压 20 mm Hg 一般为 25 30 mm Hg 16 v 1 血管阻塞范围 v肺血管床丧失越多 肺动脉内血流阻力就 越大 右心室负荷也越大 v 2 栓塞前心肺疾病状态 v原有严重心肺疾病 对肺栓塞的耐受性较 差 v肺血管床已有很大损伤 右心功能差 肺 内气体交换已受影响 v发生肺栓塞后 肺动脉高压程度比无心肺 疾患的肺栓塞者为显著 17 v 三 肺栓塞与肺梗死的区别 v肺梗死 pulmonary infarct
9、ion 指肺组织 因肺动脉血流灌注和 或静脉流出受损 导致 局部组织缺血 坏死 这种血管障碍的病理基 础为血栓或栓子 v肺栓塞 pulmonary embolism 指血栓或 栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过 程 因而肺血管床发生栓塞 18 血栓阻塞肺动脉 肺栓塞 导致远端肺组织坏死 肺梗死 19 肺动脉阻塞导致肺梗死 示支气管管腔内出血 20 肺栓塞合并肺梗死所致胸痛 示意图显示肺梗死后发生 血性胸液 胸片示肺梗死后肺浸阴影 21 v肺栓塞后可使肺实质发生坏死 形成肺梗 死 v但可以只有肺栓塞存在而无肺梗死 v10 15 的肺栓塞患者产生肺梗死 v通常无心肺疾病的患者 发生肺栓塞后
10、很少产生肺梗死 22 v原因 v肺组织的供氧来自三方面 v肺动脉系统 v支气管动脉系统 v及局部肺野的气道 v当支气管动脉和 或气道受累及时才发生 肺梗死 v有慢性肺部疾病 心力衰竭 休克或恶性 肿瘤时 即使小的栓子也易发生肺梗死 另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关 23 v六 临床表现 v 一 症状 v1 呼吸困难及气短 最重要症状 可伴紫绀 v呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关 栓 塞较大时 呼吸困难严重且持续时间长 栓塞 较小时 只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟 v反复发生小栓塞 可多次发生突发呼吸困难 v 呼吸困难特征是浅而速 R 40 50次 分 24 v2 胸痛 v钝痛 较大的栓塞
11、可有夹板感 v胸骨后压迫性痛为肺动脉高压 或右心室 缺血所致 v冠状动脉供血不足 也可发生心肌梗塞样 疼痛 v栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症 产 生呼吸有关的胸膜性疼痛 25 v3 晕厥 提示有大的肺栓塞存在 发作时均可伴 脑供血不足 应与中枢神经系统疾病鉴别 v4 咯血 肺梗塞或充血性肺不张时 可有咯血 均为小量咯血 每次数口到20 30 ml v5 休克 10 可发生休克 均为巨大栓塞 伴肺 动脉反射性痉挛 心输出量急骤下降 血压下降 患者大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死 v6 其它 室上性心动过速 充血性心力衰竭突然 发作或加重 慢性阻塞性肺部疾病恶化 过渡通 气等 26 v巨大肺栓塞
12、手术后活动或大便用力时发生 v突然发生晕厥 或重度呼吸困难 伴紫绀 休 克 大汗淋漓 四肢厥冷 甚至室颤或心脏骤 停 可突然死亡 v原有心肺疾病代偿功能很差时 可产生晕厥及 高血压 v并发肺梗死时有发热 胸痛 咯血 黄痰及胸 腔积液 v如反复发作或多发性小栓子散在两肺时 引起 肺动脉高压 活动后气短 乏力 晚期可出现 右心衰竭 27 肺部多发性小血栓的 临床表现 1 突然发生的呼吸困 难 2 肺部听诊可正常和 有少数湿啰音 3 肺动脉造影 小血 栓 4 通气扫描正常 灌注扫描示右肺缺损 5 胸片常正常 右膈 明显升高 因肺不张 28 v巨大肺栓塞 1 骑跨型血栓完全阻塞 左右肺动脉 2 胸片示
13、右下肺动脉增 宽 肺动脉段突出 3 ECG示 S1Q3T3 29 v肺梗死的临床表现 v1 左下肺肺梗死 肺 梗死部位有滲出 v2 阻塞血管的血栓 v3 胸片示左肋膈角契 形阴影 v4 胸膜疼痛 患者不 能呼吸 可伴有咯血 30 肺栓塞的慢性效应 胸片 肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造 成肺动脉内斑块 索条 网状变 化 ECG 示 右心室肥 厚 心电轴右偏 31 v 二 体征 v1 肺部体征 v肺栓塞后因肺不张 心衰 肺泡表面活性物质 丧失致肺毛细血管渗透性改变 可闻及细湿罗 音 v神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛 间质水肿等 肺部出现哮鸣音 v有胸腔积液
14、 或闻及胸膜摩擦音时 提示肺梗 死 v偶可听到一连续的 或收缩期血管杂音 因血 流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致 32 v2 心脏体征 v心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征 v大块肺栓塞时 于胸骨左缘有右心室奔马 律 三尖瓣关闭不全杂音 吸气时增强 v心界向右扩大 v肺动脉瓣区第二音亢进及分裂 33 v3 下肢深静脉血栓 诊断肺栓塞的特征 v血栓以股静脉 髂静脉和膕静脉多见 v局部有疼痛 站立或行走时明显加重 患 肢肿涨 腓肠肌 膕部及腹股沟内侧可有 压痛 vHoman 氏征阳性 即伸直患肢 将踝关 节急速背曲 可引起腓肠肌疼痛 v血栓延伸到股 髂静脉时 疼痛加重 伴 凹陷性水肿 股静脉处可及
15、一条有压痛的 束状物 34 下肢深静脉血栓形成 的临床表现 下肢局部有疼痛 站立 或行走时明显加重 患肢肿涨 腓肠肌 膕部及腹股沟内侧可 有压痛 Homan 氏征阳性 即 伸直患肢 将踝关节 急速背曲 可引起腓 肠肌疼痛 腓肠肌部位肿胀比对侧 超过 3 cm 测定部 位于胫骨粗隆下 10 cm 35 下肢静脉造影是测定 下肢 DVT的最精 确方法 CV可显示静脉阻塞 的部位 范围及侧 枝循环等 如不能进行DVT 无 创检查 DUS 等 或检查后仍难以诊 断时 则应作 CV CV 对 DVT 诊断灵 敏度和特异性最高 36 v下肢深静脉造影示 左下肢股静脉阻 塞 股静脉内有充 盈缺损 呈杯口样
16、改变 37 v七 实验室检查 v 一 一般项目 白细胞 血沉 乳酸脱氢酶 CPK SGOT 胆红素升高 但无特异性 心肌酶 谱增高 可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死 v 二 动脉血气分析及肺功能 v1 血气分析 低氧血症 PaO2平均为 62 mm Hg PaO2无特异性 v2 生理死腔增大 死腔气 潮气量比值 VD VT 在 栓塞时增高 当患者无限制性或阻塞性通气障碍时 VD VT 40 提示肺栓塞可能 VD VT 15mm 则诊断意义 更大 扩张现象在发病后24小时出现 2 3天达 最大值 持续1 2周 另一征象是外围的肺纹理突然变纤细 或 突然终止 如残根样 如主肺动脉呈 鼠 尾 状 提示肺动脉内有机化的栓子存在 44 v5 心脏改变 右侧心影扩大 伴上腔静脉及 奇静脉增宽 v6 一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应 肺栓塞 后患侧膈肌固定和升高 胸膜增厚 粘连 或少量胸水 有时有盘状肺不张 v7 特异性 X 线表现 vHampton s 驼峰征 即肺内实变的致密区 呈圆顶状 顶部指向肺门 常位于下肺肋膈角 区 vWestermark s征 栓塞近侧肺血管扩张 而远侧肺血管纹理缺如 45 v
