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1、高凝血症护理查房 吴娟 1 病史回顾 相关知识回顾 护理诊断及护理措施 问题讨论 目录 2 3 病情介绍 病情介绍 25床 赵敏 女 35岁 n一般情况 因 停经34周 皮肤瘙痒一周 于2018 08 31 11 10入住产科一区 n今日复查肝功ALT 79IU L AST 57IU L TBA 21 7umol L 4 4 n患者平素月经规律 末次月经2017年01月05日 停经 后30 天自测尿HCG阳性提示早孕 停经40 天B超提示 宫内双胎 孕早期出现恶心 呕吐等早孕反应 孕3 月好转 孕早期无毒物及放射线接触史 孕4 月感胎 动至今 孕30 2周因疑胎儿窘迫于我院住院时发现肝 酶及胆
2、汁酸升高 治疗5天后胆汁酸降至正常出院 出院后定期检测肝功及胆汁酸 近一周出现双下肢轻 微水肿 休息后可缓解 1周前出现皮肤瘙痒 无恶 心 呕吐 无上腹部疼痛等不适 病情介绍 5 5 病情介绍 既往史 平时体健 否认肝炎 结核等病史或 接触史 否认外伤 手术史 输血史 否认食物 过敏史 预防及接种史不详 查体 T36 6 P89次 分 R20次 分 BP123 79mmHg 意识清 营养良好 心肺听诊 无殊 产科检查 宫高 43cm 腹围 112cm 胎方位 ROA LSA 胎先露 未入盆 胎心136次 分 骨盆外测量 IS24 IC26 EC19 TO8cm 肛查 患 者拒绝 胎膜 未破 宫
3、缩 无 胎儿体重 2400 2700克 6 6 入院诊断 1 妊娠期肝内胆汁淤积症 重度 2 G1P0 34周宫内孕ROA LSA双活胎 3 双绒毛膜双羊膜囊双胎 4 甲状腺功能减退症 5 高龄初产 6 IVF ET术后 7 珍贵儿 病情介绍 7 7 病情介绍 2018 08 31 11 10入院时胎心136次 分 BP 123 79mmHg 现无宫缩 入院后行产科护理常规 二级护理 普食 白天 q4h 夜间q6h监测血压 心率 予保肝降酶 降胆汁酸等对症治 疗 09 01 腹部彩超提示左肾结石 左肾积水 患者自诉无腰痛等 不适 09 03 孕34 3周 左侧眼睑稍疼痛 偶有流泪 皮肤瘙痒较前
4、 缓解 无明显腹胀及阴道流血及流液 夜间休息欠佳 09 04 患者一般情况可 左侧眼睑红肿 疼痛 流泪建议五官科 会诊 患者拒绝 8 8 病情介绍 09 05 10 30患者一般情况可 左侧眼睑红肿 疼痛 流泪较 前明显 请五官科会诊 自觉双下肢疼痛 左侧大腿围 上中 1 3 46cm 右侧大腿围42cm 双腿活动无受限 皮温无改变 今日出现双腿大腿围不对称 系双胎妊娠 血栓风险较高 为排 除血栓可能 予下肢血管检查 急查凝血功能 09 05 10 45 五官科会诊后诊断为 双眼下睑腺炎 予可乐 必妥眼液Q2h滴眼 09 05 17 50 凝血功能提示 D D 8 00mg L 高凝状态 下肢
5、 血管彩超提示 双侧股总静脉 大隐静脉 股浅静脉 腘静脉 胫后静脉未见异常 余建主任指出仍需警惕血栓可能 遵医嘱予 依诺肝素钠注射液4000u皮下注射 每天坚持血常规 凝血功 能 9 9 病情介绍 09 06 10 00 患者一般情况可 左侧眼睑红肿 疼痛 流泪 较昨日明显好转 自觉双下肢仍疼痛 疼痛性质诉不清 左侧大 腿围 上中1 3 46cm 右侧大腿围42cm 双腿活动无受限 皮 温无改变 患者双下肢疼痛不缓解 拟请外院外科会诊 复查双 下肢血管 09 06 15 28 外科会诊后考虑局部肌肉拉伤及受凉所致 处理 局部应用止痛剂 观察 09 07 患者一般情况可 左侧眼睑红肿 疼痛 流泪
6、较昨日明 显好转 皮肤稍瘙痒 自觉双下肢仍疼痛 无明显好转 左侧大 腿围 上中1 3 45cm 右侧大腿围42cm 双腿活动无受限 皮 温无改变 昨日下肢血管彩超提示未见明显血栓 1010 病情介绍 09 08 患者自诉夜间休息欠佳 予睡前口服地西泮 患者为服 用 09 09 09 20 患者自诉左眼睑红肿较昨日加重 有疼痛及流 泪 皮肤稍瘙痒 血常规提示HGB104g L 补充诊断 轻度贫血 凝血功能 D D 8 00mg L 仍提示高凝状态 持续予保肝 降胆 汁酸等对症治疗 拟定于明日手术 停抗凝治疗 09 09 14 50 患者由产科一区转入产科VIP二区 1111 1 妊娠期肝内胆汁淤
7、积症 重度 2 G1P0 35 3周宫内孕ROA LSA双活胎 3 双绒毛膜双羊膜囊双胎 4 甲状腺功能减退症 5 IVF ET术后 6 珍贵儿 7 轻度贫血 8 左肾结石伴左肾积水 9 双眼下睑腺炎 术前诊断 1212 2018 09 10 09 23患者因妊娠期肝内胆汁淤积 症 重度 在腰硬联合麻醉下行剖宫产术 手术 顺利 以ROA取壹男活婴 重2600g 新生儿评分 9 10 10分 以LSA取壹女活婴 重3150g 新生 儿评分9 10 9分 术中出血200ml 术中子宫收 缩欠佳 给予宫体注射缩宫素10u 麦角新碱 0 2mg 卡贝缩宫素100ug 静脉入壶滴注 安置 宫腔球囊压迫止
8、血 球囊内注入无菌生理盐水 480ml 胎盘 胎膜自娩 子宫收缩好 生命体 征平稳 术毕于11安返病房 其甲 乙婴因早产 儿 气促入住新生儿科 术前诊断 1313 术后诊断 术后诊断 1 妊娠期肝内胆汁淤积症 重度 n2 G1P2 35 3周宫内孕ROA LSA剖宫产壹活男婴 壹活女婴 n3 双绒毛膜双羊膜囊双胎 n4 甲状腺功能减退症 n5 IVF ET术后 n6 珍贵儿 n7 轻度贫血 n8 左肾结石伴左肾积水 n9 双眼下睑腺炎 n10 胎盘粘连 n11 早产 n12 早产儿 1414 术0 患者术后于11 30回休 神志清楚 自诉无头昏眼 花等不适 T 36 5 P 67次 分 R 1
9、6次 分 术后1小 时BP 158 95mmHg 考虑术中使用麦角新碱 不排除药 物所致 予硝苯地平片10mg口服服降压 嘱患者避免声 光刺激 安静休息 严密监测血压 遵医嘱予依诺肝素钠 注射液4000u皮下注射Q12h 2018 9 11 08 00 术后第一天 患者神志清楚 自诉 无头昏眼花等不适 查体 T 36 6 P 82次 分 R 20 次 分 BP 122 76mmHg 双乳泌乳通畅 量少 腹软 子宫收缩好 质硬 无压痛 腹部切口敷料干燥 肛门未 排气 20小时41分 输入量1654ml 尿量3600ml 出血量 602ml 血压波动值114 158 71 95mmHg 测量右大腿
10、围 41cm 右小腿围30cm 左大腿围43cm 左小腿围31cm 停一级护理 改为二级护理 术后病情介绍 1515 2018 9 11 08 00 术后第一天 患者神志清楚 自诉无头昏眼花 等不适 查体 T 36 6 P 82次 分 R 20次 分 BP 122 76mmHg 双乳泌乳通畅 量少 腹软 子宫收缩好 质硬 无压痛 腹部切口敷料干燥 肛门未排气 20小时41分 输入 量1654ml 尿量3600ml 出血量602ml 血压波动值114 158 71 95mmHg 测量右大腿围41cm 右小腿围30cm 左大腿围43cm 左小腿围31cm 停一级护理 改为二级护理 11 20 在缩
11、宫素静脉滴注下取出完整宫腔球囊一枚 子宫收缩 好 质硬 轮廓清晰 宫底脐下一指 阴道出血少 术后病情介绍 1616 2018 9 12 术后第二天 神志清楚 一般情况可 自诉无头昏眼花等 不适 昨日取尿管后 自解小便通常 肛门以排气 双眼睑分泌物不多 子宫质硬 脐下二指 血常规提示 HGB99g L 轻度贫血 促宫缩治疗 进半流质饮食 予腹切口理疗促进伤口愈合 嘱适当下床活动 防止跌 倒 停肝素钠皮下注射 2018 9 13 术后三日 患者神志清楚 生命体征平稳 子宫质硬 脐下二 指 两侧腿围无明显差异 持续促宫缩治疗 进半流质饮食 予腹切口理 疗促进伤口愈合 嘱适当下床活动 防止跌倒 指导挤
12、奶手法 2018 9 15 剖宫产术后五日 患者神志清楚 生命体征平稳 未诉不适 子宫质硬 脐下四指 产科情况恢复好 达到诊疗目标 符合出院指征 准予出院 术后病情介绍 1717 1818 高凝血症 概述 高凝血症是一种遗传性或获得性的促使异常或过量的血栓 血块 风险增高的血液 疾病 主要是凝血因子增加而抗凝血因子并不降低所引起 成因 正常情况下 机体启动血块形成过程 并通过反馈机制调节血块形成的速度和大小 当受损 部位痊愈之后 血块降解并消失 当血块形成过程出现问题时 就导致了高凝血症的发生 在该过程中 如果激活异常 自我调节障碍 或者对抗血栓降解因素存在 都会形成异常和 或过量血栓 1 高
13、脂蛋白 a 及低蛋白血症是高凝血症的重要原因 糖皮质激素加重高凝血症 而且一直纤 溶活性 19 分类 高凝血症有两种 1 遗传性高凝血症 2 获得性高凝血症 20 激活因素 平滑的血管壁是保持恒定血流量的基础 任何损坏血管壁的因素都可以 增加凝血级联 瀑布 反应被激活的风险 凝血激活紊乱虽然不是真正 的 高凝血症 但是却可以使己经存在的高凝状态进一步恶化 血管壁异常 通常伴随血块形成异常 动脉粥样硬化 胆固醇 脂质 钙 沉积在动脉壁上 降低血管壁的平滑性 最终形成斑块 斑块破裂后产 生异常血栓导致中风和心脏病发作 血管炎 血管壁炎症可能会增加血 小板粘附以及凝血因子被激活的危险性 愈合后的血管
14、炎会成为加速动 脉粥样硬化形成的部位 21 遗传性高凝血症 特定的遗传基因突变可以导致某些人易罹患高凝状态 例如因子 leiden异常或者凝 血酶原G20210A 突变 虽然在人群中相对常见 但是它们被认为只是略微增加了血栓 形成的风险 其它遗传性的高凝血症 例如蛋白C缺乏 蛋白S缺乏以及抗凝血酶 缺 乏 通常由于基因突变导致这些基因表达的凝血蛋白缺乏或者功能障碍所致 所有遗 传性疾病 抗凝血酶缺乏除外 的基因既有杂合子 单基因受累 也有纯合子 双基 因受累 如果某人有双基因突变 则病情更趋于严重 且累及一个位点以上突变的 杂合子更容易形成血栓 有时风险度成倍增长 遗传性高凝血症的首次血栓栓塞
15、发 作的年龄相对年轻 40岁以下 此类病人易反复发生血栓症 并有血栓症家族史 而且血栓发生的部位比较特殊 如脑静脉 肝静脉和肾静脉 22 获得性高凝血症 获得性高凝血症比遗传性的更为常见 它们可能与抗磷脂抗体 a 肝脏疾病者某些 肿瘤相关 弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation DIC 是一种 危及生命的急性疾病 获得性的微小血栓遍及全身 异常快速地耗尽凝血因子 既诱 发出血也诱发凝血 随后介绍几种高凝血症 23 获得性高凝血症 调节因素 抗磷脂综合征 狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体 弥散性的血管内凝血 DIC 骨髓疾病 如骨髓增殖性疾病 凝血
16、因子抗体疾病 非常罕见 更多情况下 凝血因子抗体引起的是出血而不是凝血 系统性红斑狼疮 一种自身免疫性疾病 1 降解原因 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原是纤溶酶的前体 它帮助降解血栓 可以是获得性的缺乏 1 纤溶酶原活性降低 24 其它因素 静脉淤滞 也就是众所周知的 经济舱综合征 就是说在旅行中狭小的座位使人们长 时间的处在某种位置不能移动 或者是术后 疾病等导致的长期卧床 这些情况会导 致血流缓慢或受限 增加血栓形成的风险 尤其是在腿部深静脉更易发生 1 高同型半胱氨酸增加心脏病发作的危险性 心衰 可以导致血流减慢 淤滞 肥胖 口服避孕药和激素替代疗法 怀孕 手术 导致组织因子释放入血 心房纤颤 快速的 不规则的心跳 与中风危险性增加密切相关 肿瘤 癌症或者恶性肿瘤例如白血病可由于各种原因引起高凝状态 原因是1 肿瘤 生长可以压迫血管 在部分病例 可以侵入脉管系统 例如 肾细胞瘤可以侵入肾血 管 2 肿瘤的各种治疗 放疗 化疗 使病人容易处于高凝状态 25 实验室检查 尽管证明一个病人有血栓形成相当简单 但确定原因却需花费很多的时间和精力 这 是因为许多诊断性试验受目前或者近期发生的血栓所
