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1、危重病人护理文书书危重病人护理文书书 写写 1 n n 1 1 字迹要求清晰 不潦草 使用医学术语 字迹要求清晰 不潦草 使用医学术语 特别是一撇一捺要书写规范 特别是一撇一捺要书写规范 n n 2 2 入院宣教 急抽血 卧床休息等只需记 入院宣教 急抽血 卧床休息等只需记 录一次的术语请不要占用竖排表格 尽量录一次的术语请不要占用竖排表格 尽量 使用横排的特殊情况记录 需连续观察的使用横排的特殊情况记录 需连续观察的 内容才使用竖排表格 如医生临时开具生内容才使用竖排表格 如医生临时开具生 长抑素静注请不要写在竖排表格 在横排长抑素静注请不要写在竖排表格 在横排 表格书写 表格书写 n n
2、3 3 每一竖排尽量只记录一项护理内容 保 每一竖排尽量只记录一项护理内容 保 证记录单卷面整齐 证记录单卷面整齐 2 n n 4 4 每处涂改不能超过 每处涂改不能超过2 2个字 一张纸涂改个字 一张纸涂改 不能超过三处 不能超过三处 n n 5 5 书写神志要与医生记录相符合 神志变 书写神志要与医生记录相符合 神志变 化是一个过程 书写护理记录时要体现神化是一个过程 书写护理记录时要体现神 志变化的过程 并密切观察瞳孔直径大小志变化的过程 并密切观察瞳孔直径大小 及对光反射 及对光反射 n n 6 6 使用特殊药物时 需及时记录 如 唑 使用特殊药物时 需及时记录 如 唑 来磷酸 氨茶碱
3、 地米 甲强龙 肾上腺来磷酸 氨茶碱 地米 甲强龙 肾上腺 素 阿托品 西地兰 速尿等并注意跟踪素 阿托品 西地兰 速尿等并注意跟踪 使用药物后的效果 症状是否好转或缓解使用药物后的效果 症状是否好转或缓解 3 n n 7 7 应用心电监护时 应每小时记录一次生 应用心电监护时 应每小时记录一次生 命体征及血氧饱和度 即使医嘱没有开测命体征及血氧饱和度 即使医嘱没有开测 生命体征也要测 另外医生未开测生命体生命体征也要测 另外医生未开测生命体 征的特殊病人及重病人也要密切记录生命征的特殊病人及重病人也要密切记录生命 体征 体征 n n 8 8 抢救病人使用抢救药物时要每五分钟记 抢救病人使用抢
4、救药物时要每五分钟记 录一次生命体征 录一次生命体征 n n 9 9 书写死亡病例时 最后一次护理记录呼 书写死亡病例时 最后一次护理记录呼 吸 血压 脉搏均写吸 血压 脉搏均写 0 0 不需要写神志 不需要写神志 瞳孔散大直径为 瞳孔散大直径为5 7mm5 7mm 对光反射消失 对光反射消失 死亡时间要与医生记录 医嘱时间相符 死亡时间要与医生记录 医嘱时间相符 在体温单录入死亡时间 在体温单录入死亡时间 4 n n 1010 若病人在不抢救情况下自然死亡 死 若病人在不抢救情况下自然死亡 死 亡前亡前3030分钟内每十分钟记录一次神志 瞳分钟内每十分钟记录一次神志 瞳 孔 血压 脉搏 呼吸
5、 如有变化报告医孔 血压 脉搏 呼吸 如有变化报告医 生并记录 生并记录 n n 1111 做胸穿 腹穿 介入术后等 每 做胸穿 腹穿 介入术后等 每3030分分 钟记录一次生命体征 每次大量放胸水 钟记录一次生命体征 每次大量放胸水 腹水后都要记录一次生命体征 腹水后都要记录一次生命体征 5 n n 1212 下病重的病人或转入抢救室的病人 下病重的病人或转入抢救室的病人 当天责班写三级护理查房 当天责班写三级护理查房 PNPN班写二级护班写二级护 理查房 并要求专科性 重点突出 有针理查房 并要求专科性 重点突出 有针 对性 护士长查房可代替组长查房 但组对性 护士长查房可代替组长查房 但
6、组 长查房不能代替护士长查房 格式为护士长查房不能代替护士长查房 格式为护士 长长 或护理组长或护理组长 高责护士 高责护士 查房指示 签名为查房指示 签名为 6 n n 1313 使用特殊药物要观察其不良反应 如 使用特殊药物要观察其不良反应 如 氨茶碱观察心率 呼吸 安定要观察神志氨茶碱观察心率 呼吸 安定要观察神志 呼吸 生长抑素要观察呕吐物 大便性 呼吸 生长抑素要观察呕吐物 大便性 质 尿激酶观察有否出血倾向 及时反映质 尿激酶观察有否出血倾向 及时反映 病情变化 地高辛给药前要数心率 大于病情变化 地高辛给药前要数心率 大于 6060次次 分才能用药 用药后观察心率 分才能用药 用药后观察心率 7 n n 1414 动脉血管闭塞不能写抬高双下肢 但 动脉血管闭塞不能写抬高双下肢 但 要写观察肢端血运 即能否触及足背动脉要写观察肢端血运 即能否触及足背动脉 及腘动脉搏动 是否温暖 肿胀 及腘动脉搏动 是否温暖 肿胀 n n 1515 有尿管的病人每天责班都要记一次尿 有尿管的病人每天责班都要记一次尿 量及颜色 量及颜色 n n 1616 若病人无特殊 责班每天写一次生命 若病人无特殊 责班每天写一次生命 体征 体征 8 n n 谢谢 谢谢 9 10
