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1、颅内动脉瘤的手术麻醉 天坛医院麻醉科 何悦 1 一 颅内动脉瘤的相关问题 颅内动脉瘤 intracranial aneurysm 是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 一 流行病学 蛛网膜下腔出血 SAH 的年发病率约为5 20 100000 34 由动脉瘤引起 50岁以前 男性 女性 50岁以后 女性 男性 各种族均可罹患 2 二 动脉瘤的病因 先天性因素 脑动脉管壁中层裂隙 胚胎血管残留 先天动 脉发育异常或缺陷 动脉硬化 40 60岁多发 感染 占全部动脉瘤4 感染小栓子停留于脑动脉周末支 创伤 颅脑损伤 异物或手术引起血管壁损伤 3 三 动脉瘤分型 动脉瘤常见位置 9 10位于前
2、循环 颈内 后交通动脉 前交通 大脑中动脉分叉处 颈内 眼动脉 颈内动脉分叉处 大脑前动脉 远端较少见 1 10位于后循环 基底动脉顶端 4 Most are located on or near the circle of Willis More than 90 are located at one of the following five sites a the internal carotid artery at the level of the posterior communicating artery b the junction of the anterior cerebral
3、 and anterior communicating arteries c the proximal bifurcation of the middle cerebral artery d the junction of the posterior cerebral and basilar arteries and e the bifurcation of the carotid artery into the anterior cerebral and middle cerebral arteries Rhoton AL Neurosurgery 51 Suppl 1 121 158 20
4、02 Most common sites of saccular aneurysms 5 动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2 54cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤 壁间动脉瘤 6 四 颅内动脉瘤的临床分级和治疗 Hunt Hess 分级 0 级 未破裂动脉瘤 有 无NS症状 级 无意识障碍 轻度头痛 轻度颈项强直 级 无意识障碍 中重度头痛 颈项强直 无其他 神经功能缺失 级 嗜睡 意识模糊或轻度局部神经系统功能障 碍 级 昏迷 偏瘫 早期去脑强直 自主神经功能紊乱 级 深昏迷 去脑强直 濒死状态 7 颅内动脉瘤的非手术治疗 卧床休息 镇静 抗癫痫 镇痛 导泻 控制
5、性降压 降低10 20 高血压患者 SBP降低30 35 预防脑血管痉挛 尼莫通 降低颅内压 甘露醇 8 颅内动脉瘤的手术治疗 Hunt Hess 分级0 级 SAH后7 10天 开颅处理动脉瘤 动脉瘤颈夹闭或结扎 动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术 9 二 颅内动脉瘤手术的麻醉处理 一 术前评估 神经外科诊断 神经系统检查 病房血 压记录 SAH后 约60 患者ECG异常 ST段 或T波改变 U波 心律失常 伴有 心脏病史者请内科会诊 行相关检查 10 术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂 小剂量降压药即可引起低血压 应用甘露醇后水电解质平衡 血细胞压积 SAH后并发的神经源性肺水肿 肺炎 SAH后并发
6、的肝肾损伤 11 二 术前用药 皮质激素 甲强龙 地塞米松 降低胃酸药物 雷尼替丁 西米替丁 苯二氮卓类药物 咪达唑仑 长托宁 12 三 术中监测及设备 BP SPO2 CVP PetCO2 动脉血气 血 糖 出入量 体温 术中自体血回输 13 四 麻醉诱导 原则 避免插管反应性血压升高 咳嗽 维持平稳脑灌注压 常用药物 芬太尼 舒芬太尼 依托咪 酯 丙泊酚 维库溴铵 艾司 洛尔 急诊手术 快速诱导 压迫环状软骨 14 五 术中麻醉相关问题 术中用药 异氟醚 丙泊酚 芬太尼及舒芬太尼 可混合应用于动脉瘤手术 切皮 钻骨时充分镇痛 避免高血压 液体补充 诱导前 动脉瘤夹闭及控制性低血压 后快速扩
7、容 防止血压降低 HCT30 35 15 减少脑血容量 过度通气 剪硬膜前PaCO2 控制在30 35mmHg 术前 无颅内压增高 渗透性利尿 甘露醇 CSF引流 16 控制性降压 实验证明 相同程度控制性降压 不同CO出血 量相似 故BP决定出血量 禁忌症 阻塞性脑血管疾病 发热 贫血 肾脏 疾病 如必须则降压不超过20 30mmHg 原则 MAP不低于50mmHg 缓慢降压 缓慢复压 常用药物 异氟醚 硝普钠 艾司洛尔 17 脑保护 亚低温 可有效减少脑血管痉挛的发生 32 34 记录部位 食道 鼓膜 术中体温降低2 3 无须采取其他降温措施 体温过低可致术中心律失常 凝血障碍及术后 寒战 18 术中动脉瘤破裂 处理原则 纠正低血压 减浅麻醉 升压药应用 恢复血容量 自体血回收 异体血输注 胶体液输注 19 术后拔管 手术结束时避免咳嗽 用力 血压升高 利多卡因1 5mg kg 艾司洛尔0 2 0 5mg kg 20 21 22
