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1、骨肿瘤总论 安徽中医学院第一附属医院 骨伤科 中医骨伤科学 骨病 1 学习要求 o 掌握骨肿瘤的定义 病因病机 骨肿瘤的诊 断及治疗原则 o 熟悉骨肿瘤的分类 鉴别诊断 o 了解骨肿瘤的临床治疗新进展 2 骨 肿 瘤 o 定义 n 发生于骨骼或其附属组织的肿瘤为骨肿瘤 n 中医名称 骨疽 石痈 石疽 3 病因病机 o 正虚邪侵 o 气滞血瘀 o 肾虚精亏 4 骨肿瘤的简单分类 o 方氏分类 n原发骨肿瘤 n继发骨肿瘤 o 国际通用分类 n良性 n低度恶性 中间性 n恶性 5 骨肿瘤分类 o 成骨性肿瘤 o 成软骨性瘤 o 骨巨细胞瘤 o 骨髓肿瘤 o 脉管系统肿瘤 o 脂肪肿瘤 o 纤维组织细
2、胞肿瘤 o 滑膜源性肿瘤 o 软组织肉瘤 o 神经源性肿瘤 o 脊索源性肿瘤 o 上皮包涵性肿瘤 o 骨转移瘤 o 其他肿瘤 6 骨肿瘤的诊断 o 要求 三结合 诊断 临床 影像 病理 7 骨肿瘤的临床表现 8 全身症状 o 良性骨肿瘤 n多无明显症状 o 恶性骨肿瘤 n早期无明显症状 n晚期有食欲不振 精神萎靡 消瘦 贫血 恶病质 骨肿瘤的临床表现 9 局部症状 疼痛 o 良性肿瘤 n无痛或疼痛不重 o 恶性肿瘤 n早期为间歇性 渐为持续性 夜间明显 晚期疼痛加 重 需服强止痛药 夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征 骨样骨瘤疼痛可用阿斯匹林缓解 发生于脊柱的肿瘤可有放射痛 据部位不同可有颈肩痛 腰腿
3、痛 肋间神经痛 骨肿瘤的临床表现 10 局部症状 肿胀及功能障碍 o 良性肿瘤 n肿块生长缓慢 不易发现 n肿块对周围组织影响小 n很少引起关节活动障 o 恶性肿瘤 n生长迅速 病程短 n肿块周围肤温增高 静 脉曲张 n位于长骨骨端干骺端者 可有关节肿胀及活动受 限 良性肿瘤突然长大 可能恶变 软骨瘤 骨肿瘤的临床表现 11 外 伤 o 轻微外伤引起病理骨折常常是良性骨肿瘤的 首发症状 也是恶性骨肿瘤 骨转移癌的常 见并发症 o 和单纯外伤骨折一样有疼痛 肿胀 畸形 异常活动 骨肿瘤的临床表现 12 体 征 o 良性骨肿瘤 n可无明显体征 皮肤色泽 质地正常 n多膨胀性或外生性生长 境界清楚
4、n定向分化好 外生性肿瘤硬度接近骨质 o 恶性骨肿瘤 n多呈浸润生长 与周围组织连接紧密 形成软组织肿块 境界不 清 n分化差 肿块生长快 有弹性感 n早期皮肤色泽 质地正常 可推动皮肤 无浅表静脉曲张 晚 期不能推动皮肤 浅表静脉曲张 肤温增高 13 实验室检查 o 良性骨肿瘤 n一般无异常 o 恶性骨肿瘤 n碱性磷酸酶增高 成骨性肿瘤以骨肉瘤 骨转移瘤多见 n尿Bence Jones 蛋白阳性 多发骨髓瘤40 60 阳性 n骨髓穿刺浆细胞超过20 确诊 5 10 可疑 n血钙 磷增高 全身骨质破坏严重的肿瘤以多发骨髓瘤及骨转 移瘤多见 n酸性磷酸酶增高 前列腺癌 常早期出现骨转移 14 既
5、 往 史 o 外伤史 o 结核史 o 骨髓炎史 o 化脓性关节炎 o 其他系统肿瘤 o 甲旁亢 有助于诊断及鉴别诊断 15 其 他 病 史 o年龄 对骨肿瘤诊断极为重要 o性别 骨纤维异常增殖症女性较多 骨嗜酸性肉芽肿男性较多等 o家族史 多发骨软骨瘤 神经纤维 瘤病 16 鉴别诊断 o 先天性发育性骨病 o 甲旁亢 o 畸形性骨炎 o 骨髓炎 o 骨结核 o 骨化性肌炎 o 疲劳骨折 o 血友病性骨关节病 17 影像学检查 o X ray o CT o MRI o DSA o ECT o PET o Doppler 18 X ray o X ray的优点 n简便 低廉 n整体性强 能显示病变
6、区整体图像 能反应骨肿瘤的 发病部位 整体形态 范围 生长方式 生长特点 与周围软组织的关系 n推测肿瘤的组织学分类 帮助鉴别良 恶骨肿瘤 影像学检查 19 溶骨性骨质破坏 o 囊性骨质破坏 n肿瘤组织在局部呈团块状生长 骨破坏后成为单 房或多房低密度区 有的破坏区边缘有厚薄不等 的反应性成骨形成致密硬化环包绕 有的无硬化 边缘但其边界锐利 n常见的肿瘤有 内生软骨瘤 软骨粘液纤维瘤 软骨母细胞瘤 骨巨细胞瘤 骨囊肿 骨肿瘤的X ray特征 影像学检查 20 溶骨性骨质破坏 o 膨胀性骨质破坏 n囊状骨质破坏继续扩大并侵及外骨膜 一方面肿瘤刺 激骨膜在皮质外增生形成新骨 另一方面又破坏吸收 骨
7、膜新生骨的内层 使肿瘤破坏区形成菲薄的骨包壳 n常见肿瘤同上 少数低恶肿瘤或生长较缓慢的恶性肿 瘤可能如是生长 骨肿瘤的X ray特征 影像学检查 21 溶骨性骨质破坏 o 筛孔状骨破坏 n肿瘤细胞浸及Haversian系统 Folkman系统 令其 扩大 皮质出现多发大小均匀一致筛孔样 细线样边 界不清的密度减低 o 虫蚀样破坏 n为多个筛孔样破坏融合发展而来 虫咬状 边界不清 常见于恶性肿瘤 骨肉瘤 Ewing肉瘤 血 管肉瘤 纤维肉瘤 骨转移瘤 骨肿瘤的X ray特征 影像学检查 22 溶骨性骨质破坏 o 斑片状破坏 n 为筛孔样 虫蚀样破坏融合后形成大片骨质溶 解缺损 X见大片皮质 骨
8、小梁消失 边界不清 骨肿瘤的X ray特征 影像学检查 23 肿瘤性成骨 o 骨母细胞性成骨 n肿瘤性骨母细胞直接成骨如 骨母细胞瘤 骨肉瘤 n纤维母细胞转为骨母细胞成骨如 骨化性纤维瘤 骨 纤维异常增殖 o 瘤软骨细胞化生为成骨细胞或软骨母细胞形成骨样组 织经钙化而成如 软骨瘤 骨软骨瘤 o 骨膜反应性成骨 骨肿瘤的X ray特征 影像学检查 24 肿瘤性成骨 o 良性瘤骨的X ray表现 n 密度高 边界清楚 成熟的新生骨 见于 骨瘤 骨样骨瘤 骨母细胞瘤 n 斑片状密度增高或毛玻璃样亦 见于 骨纤维 异常增殖症 骨肿瘤的X ray特征 影像学检查 25 肿瘤性成骨 o 恶性瘤骨的X ra
9、y表现 n 棉团样 边缘模糊 分散存在 排列紊乱的密 度增高影像 生长活跃幼稚的新生骨 n 针状瘤骨 垂直于骨皮质 呈日光放射状或毛 发状 见于 骨肉瘤各期 骨肿瘤的X ray特征 影像学检查 26 肿瘤性成骨 o 骨膜反应性成骨 n 葱皮样 花边样 波浪样 毛发样 袖口样 Codman三角 注意同骨髓炎 骨膜炎等鉴别 骨肿瘤的X ray特征 影像学检查 27 软组织肿块 o 良性骨肿瘤 n无软组织肿块 n少数膨胀明显 骨皮质中断者 类软组织肿块 但其边 界清晰 o 恶性骨肿瘤 n肿瘤浸及软组织形成肿块 表现为密度增高 边界不清 呈棉絮状 n皮下脂肪 肌肉间隔移位 骨肿瘤的X ray特征 影像
10、学检查 28 CT在骨肿瘤诊断中的应用 o CT的优点 n无解剖结构的重叠 可直接显示X ray无法显示的器官和 病变 尤其是解剖关系复杂的部位如骨盆 脊柱 n分辨力高 能更清晰 更早期显示肿瘤对骨皮质 松质 髓腔的破坏及早期的软组织肿块 n能充分显示病变与周围组织的关系 n帮助确定治疗方案 术式选择 影像学检查 29 MRI在骨肿瘤诊断中的应用 o MRI的优点 n信息量大 无创 n能清楚显示肿瘤的大小 侵犯的范围 对恶性肿瘤及 其形成的软组织肿块能清楚显示其与正常组织间的界 面 n能清楚显示肿瘤与重要血管神经之间的关系 n对术式的选择及治疗方案的制定极有帮助 n对鉴别良 恶骨肿瘤有帮助 o
11、 仍缺乏特异性 影像学检查 30 DSA在骨肿瘤诊断中的应用 o 优点 n 有助于鉴别良 恶骨肿瘤 n 早期发现肿瘤复发 n 为手术入路提供依据 n 介入治疗 影像学检查 31 ECT及PET在骨肿瘤 诊断中的应用 o ECT优点 n安全 简便 灵敏 n对骨与软组织肿瘤 尤其是骨转移瘤有早期诊断价值 n为检查有无未知骨转移灶的首选方法 o PET优点 n唯一能进行肿瘤的糖 蛋白质 脂肪代谢显像 肽类受 体显像的手段 n在明确肿瘤的良 恶性上有无比的优越性 影像学检查 32 o 安全 简便 o 软组织肿瘤的筛检 o 观察恶性骨肿瘤血供 DOPPLER在骨肿瘤 诊断中的应用 影像学检查 33 病理
12、检查 o 活检的方法 n穿刺活检 n切开活检 o 病检的方法 n快速冰冻切片 n石蜡切片 34 治 疗 原 则 o 良性骨肿瘤 n手术清除病灶 o 恶性骨肿瘤 n手术 其他治疗 骨肿瘤的治疗 35 手术治疗 o 刮除植骨术与骨水泥填充 n 适应症 o 良性骨肿瘤 肿瘤样变 n 手术要点 o 手术切除病变要彻底 o 10 ZnCl2 石炭酸 碘酒 酒精浸敷创面10分钟 以上 o 填充自体骨或异体骨或骨水泥 骨肿瘤的治疗 36 手术治疗 o 切除术 n 局部切除 o 适应症 良性骨肿瘤及低恶肿瘤 o 要点 在肿瘤体边缘外 切除范围在反应骨外 1cm以上 骨肿瘤的治疗 l节段切除 适应症 肿瘤破坏范
13、围广的低恶肿瘤 方法 人工关节置换 异体关节 融合术 37 局部切除术 38 节段性切除 关节融合术 39 手术治疗 o 截肢术 n适应症 o 只有截肢才能彻底切除全部恶性骨肿瘤 o 保肢术后功能较截肢后安装假肢功能差 o 低恶骨肿瘤复发有恶变倾向 o 经济条件差 n手术要点 o 不用止血带或在双重止血带间进行 o 截肢平面的选择 骨肿瘤的治疗 40 手术治疗 o 肢体解脱术或关节离断术 n髋关节离断术 o 适应症 股骨骨肉瘤 软骨肉瘤 纤维肉瘤 尤文氏 肉瘤等 n肩关节离断术 o 适应症 肱骨中 上段的原发恶性肿瘤 n半骨盆离断术 o 适应症 髂骨 髋臼 股骨上端巨大恶性骨肿瘤 软 组织恶性
14、肿瘤 n肩胛胸壁间离断术 o 适应症 肱骨上端 肩关节包括肩胛骨锁骨的恶性肿 瘤 骨肿瘤的治疗 41 非手术治疗 o 化疗 o 放疗 o 热疗 o 免疫治疗 o 中药治疗 骨肿瘤的治疗 42 化 疗 新 理 念 o 新辅助化疗 o 多药联合化疗 n控制处于细胞周期中各期的瘤细胞 n消灭局部或远处微小瘤灶 o 使用病人可耐受的最大剂量强度化疗 保证有 效 o 缓解化疗药物毒副作用 o 耐药肿瘤的处理 骨肿瘤的治疗 43 化疗药物的分类 一 o 细胞周期非特异性药物 n 烷化剂如 环磷酰胺 n 抗肿瘤抗生素如 阿霉素 n 糖皮质激素 44 化疗药物的分类 二 o 细胞周期特异性药物 n 作用于S期
15、 o 抗代谢药 抗叶酸 抗嘌呤 抗嘧啶 如 甲氨蝶呤 巯嘌呤 5 氟尿嘧啶 n 作用于M期 o 植物类 长春新碱类 45 新辅助化疗模式 o 术前化疗后对病人及肿瘤进行全面评估 n 疼痛减轻 肿块缩小的程度 n 影像上病灶边界是否变得清晰 骨硬化是否增 多 肿瘤的新生血管是否减少 n 术前化疗后对手术切除标本进行病理分级 可调节术后化疗方案 n 全面提高生存率 减少局部复发率和远处转移 率 骨肿瘤的诊断 46 放疗方法 o60钴产生的 射线 o 高能X线 o 高能电子线 o 立体定向适形放疗 光子刀 o 后装内照射 47 光 子 刀 48 光 子 刀 49 后装内照射 50 超声聚焦刀 o 我
16、国唯一具有完全知识产权的大型医疗设备 o 作用 n 使靶区内组织温度瞬间达65 100 使肿瘤凝 固坏死最终为机体溶解吸收 51 超声聚焦刀 52 免疫治疗 o 非特异性免疫刺激剂 被动免疫 o 细胞因子 o 肿瘤疫苗 寄养免疫 o 过继免疫细胞 自动免疫 o 单克隆抗体 53 中医药治疗 o注射用抗肿瘤中成药 n华蟾素 康莱特 薏苡仁油 爱迪大蒜新素 参芪扶正注 射液等 o口服抗肿瘤中成药及方剂 n西黄丸 六神丸 平消片 大黄蟅虫丸 参芪片 十全大补 汤 补中益气汤等 o抗肿瘤饮片 n半枝莲 马鞭草 白花蛇舌草 莪术 三棱 虎杖 茵陈 七叶一支花 垂盆草 草河车等 54 骨肿瘤刮除后予植入自体骨或异体骨 充填局部空腔 55 胫骨髁部骨肿瘤 清除病灶后予骨水泥充填 56 良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤 57 良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤 58 良性骨肿瘤骨包壳 59 筛孔样向虫蚀样转变 60 斑 片 样 破 坏 61 良性骨肿瘤成骨表现 62 o 良性骨肿瘤成骨 63 64 65 o 骨膜反应性 成骨 66 o PET能清除 地显示病灶 局部代谢情 况 对病变 性质的判断 有无比的优 越性 67 6
