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1、重度颅脑损伤伴气管切开 病人的护理 1 脑损伤 l脑损伤是指暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤 根据致伤源 受力程度等因素不同 伤后脑组织与 外界相通与否而分为开放性及闭合性脑损伤 前者多 由锐器或火器直接造成 均伴有头皮裂伤 颅骨骨折 硬脑膜破裂和脑脊液漏 后者为头部受到钝性物体 或间接暴力所致 往往头皮颅骨完整 或即便头皮 颅骨损伤 但硬脑膜完整 无脑脊液漏 根据暴力作 用于头部时是否立即发生脑损伤 又分为原发性脑损 伤和继发性脑损伤 后者指受伤一定时间后出现的脑 损伤 如颅内血肿和脑水肿 2 颅脑损伤的分级 l脑损伤的分级 便于评价疗效和预后 有利于 以伤情进行鉴定 3 颅脑损伤的分级
2、 lGlasgow昏迷评分法 此评分法适用于对伤情 的临床评定 将处于13 15分者定为轻度 9 12分者定为中度 3 8分者定为重度 4 颅脑损伤的分级 l格拉斯哥昏迷量表 GCS 睁眼反应计分 言语反应计分 运动反应计分 自动睁眼4 回答正确5 遵嘱活动6 呼唤睁眼3 回答错误4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 语无伦次3 刺痛躲避4 不能睁眼1 只能发音2 刺痛屈曲3 不能发音1 刺痛伸直2 不能活动1 5 颅脑脑损伤的分级 l伤情轻重分级 l轻型 级 主要是旨单纯脑震荡 没有颅骨 骨折和意识丧失不超过30分钟者 有轻度头 痛 头晕等自觉症状 神经系统 神经影像和 脑脊液检查无明显改变 GCS1
3、3 15分钟者为 轻型 6 颅脑损伤的分级 l伤情轻重分级 l中型 级 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血 肿 有或无颅骨骨折 颅底骨折及蛛网膜下腔 出血 无脑受压 昏迷在6小时以内 有轻度 神经系统阳性体征 有轻度生命体征改变 GCS9 12分者为中型 7 颅脑损伤的分级 l伤情轻重分级 l重型 级 主要指广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂 伤 脑干损伤或颅内血肿 昏迷在6小时以上 意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的 神经系统阳性体征 有明显生命体征改变 GCS3 8分者为重型 8 气管切开术 l气管切开术系切开颈段气管 放入金属气管或 硅胶气管套管 以解除喉源性呼吸困难 呼吸 机能失常或下呼吸道分泌物
4、潴留所致呼吸困难 的一种 常见手术 9 人体气管有何生理功能 l1 呼吸功能 l2 发音功能 l3 保护下呼吸道的功能 l4 屏气功能 10 手术适应症 l 一 喉阻塞 由喉部炎症 肿瘤 外伤 异 物等引起的严重喉阻塞 呼吸困难较明显 而 病因又不能很快解除时 应及时行气管切开术 喉邻近组织的病变 使咽腔 喉腔变窄发生 呼吸困难者 根据具体情况亦可考虑气管切开 术 11 手术适应症 l 二 下呼吸道分泌物潴留 由各种原因引起的下呼 吸道分泌物潴留 为了吸痰 保持气道通畅 可考虑 气管切开 如重度颅脑损伤 呼吸道烧伤严重胸部外 伤 颅脑肿瘤 昏迷 神经系病变等 上述疾病时 由于咳嗽反射消失或因疼
5、痛而不愿咳嗽 分泌物潴留 于下呼吸道 妨碍肺泡气体交换 使血氧含量降低 二氧化碳浓度增高 气管切开后 吸净分泌物 改善 了肺泡之气体交换 同时 术后吸入的空气不再经过 咽 喉部 减少了呼吸道死腔 改善了肺部气体交换 也有利于肺功能的恢复 此外 气管切开后也为使 用人工辅助器提供了方便 12 手术适应症 l 三 预防性气管切开 对于某些口腔 鼻咽 颌面 咽 喉部大手术 为了进行全麻 防 止血液流入下呼吸道 保持术后呼吸道通畅 可施行气管切开 目前由于气管插管术的广泛 应用 预防性气管切开已较以前减少 13 手术适应症 l 四 取气管异物 气管异物经内诊镜下钳取 未成功 估计再取有窒息危险 或无施
6、行气管 镜检查设备和技术者 可经气管切开途径取出 异物 14 手术适应症 l 五 颈部外伤伴有咽喉或气管 颈段食管损 伤者 对于损伤后立即出现呼吸困难者 应及 时施行气管切开 无明显呼吸困难者 应严密 观察 仔细检查 作好气管切开手术的一切准 备 一旦需要即行气管切开 15 16 17 18 19 病史回顾 l患者 男 61岁 因 颅脑损伤术后三月余伴咳嗽咳痰 入院 患者缘于三月余前因车祸后致颅脑出血 患者出现恶心呕吐 神 志不清 急送至市二院 行头颅CT检查 初步拟诊 颅内脑出 血 立即在气管切开等操作后 予以 开颅引流 等处理 患 者症状渐改善并伴有咳嗽咳痰症状出现 痰呈黄痰 伴畏寒发热
7、具体体温不详 无痰中带血 无咳脓臭痰 行胸部CT检查考 虑两肺炎症 予以 抗感染 化痰 治疗后 症状未见明显改善 遂至合肥省立医院进一步对症治疗 具体用药不详 并予以 吸痰 患者咳嗽咳痰较前缓解 现患者遗留双下肢乏力 为进一 步诊治 遂于今日就诊我院 门诊拟 颅脑创伤术后 肺部感染 收住我院 20 病史回顾 l患者无腹痛腹泻 无呕血及黑便 无心悸胸闷 无多 饮多食多尿 无肉眼血尿 睡眠饮食尚可 二便失禁 近期体重增减不详 既往有脑梗塞病史 有开颅引 流术史 有脑外伤史 有输血史 有烟酒史 PE T 36 4 P 70次 分 R 20次 分 BP 110 80mmHg 神清 表情淡漠 两侧瞳孔等
8、大等 圆 伸舌居中 颈软 气管切开 双肺呼吸音粗 可 闻及痰鸣音 HR 70次 分 律齐 双下肢肌力下降 双上肢肌张力尚可 21 病史回顾 l患者体温一直正常 至2月19号16时测体温38 2 后体温维持在36 7 37 5 l1 21号采血 异常化验结果 血沉 19MM H 0 15 C 反应蛋白 23 6mg L 0 6 头颅及胸部CT 外院 示 颅脑损伤术后改变 左侧基 底节区软化灶 左侧硬膜外积液 两下肺炎症 22 护理诊断 l1 清理呼吸道无效 与意识障碍 无效性咳嗽有关 l2 体温升高 与中枢神经调节机制遭到破坏 感染有 关 l3 营养失调 低于机体需要量 与长期进食流质饮食 创伤
9、致高代谢有关 l4 皮肤完整性受损 与长期卧床 营养失调 神志 不清有关 l5 废用综合征 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关 23 护理诊断 l6 潜在并发症 l 脱管 l 拔管困难 l 下肢深静脉血栓形成 l7 焦虑 与住院时间长 费用较高 患者康复 情况不是很良好 知识缺乏有关 24 护理目标 l1 患者住院期间呼吸道保持通畅 l2 患者住院期间体温维持正常 l3 患者营养状况好转 l4 患者入院携带压疮愈合 住院期间无新的压疮产生 l5 患者住院期间防止废用综合征的发生 l6 患者住院期间防止各种潜在并发症的发生 l7 患者家属的焦虑情况得意改善 25 护理措施 l1 保持呼
10、吸道通畅 l 病室环境 宽敞明亮 通风良好 保持室 内空气新鲜 温度22 24 湿度 60 80 不同季节采用不同的调节方式 如湿式拖地 洒水 空调 除湿机等 开窗通 风3 4次 d 30min 次 避免对流风 定时 以紫外线消毒空气 有条件着可采用层流病房 26 护理措施 l 体位 保持颈部伸展位 保证气管套管在气管 内的居中位置 防止套管移位 闭塞或脱出而 造成窒息 根据病情也可给予侧卧位 经常转 动体位 防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致 停滞 要经常叩背 27 护理措施 l 及时吸痰 严格遵守操作规程 注意无菌操作 吸 痰前评估病人痰鸣音的位置和性质 决定吸痰管插入 深度 一般插到最底部
11、再退出1 2cm吸痰 l吸痰一次少于15秒 连续吸痰少于3分钟 左右旋转 向上提拉 边吸边退 吸痰前后视病情高流量吸氧 3 5分钟 如上呼吸机的病人吸痰前给予纯氧 持续 2 3分钟 以防缺氧和低氧血症 l吸痰过程中注意观察病人的面色 心率及血氧饱和度 如有异常停止吸痰 及时报告医生 l吸痰管粗细不超过内套管直径的1 2 一根吸痰管仅 用一次 遵循先下气道后上气道的原则 28 护理措施 3 湿化气道 气管切开后 人体上呼吸道失去了 温加湿功能 同时每天正常人气道失去300 500ml 切开后气道与外界直接相同 失水量 显著增加 这样会使起到干燥 痰液粘稠 以 至于气道阻塞引起窒息 29 护理措施
12、 l湿化液的选择 无菌注射用水 低渗液体 生理盐水 等渗液体 a 糜蛋白酶稀释液体 5 氯化钠溶液 高渗液体 30 护理措施 雾化吸入 每天2 4次 雾化穿透力强 水蒸气直接进入 肺泡 这是湿化滴液达不到的 不过雾化同时吸入气 中有水蒸气的存在 使氧分压相对降低 同时蒸气能 刺激黏膜的分泌 使痰液增多 常出现呼吸困难 所 以雾化时间不宜过长 小于20min 定时气管内滴药 可给予气管内滴药 每小时一次 气 管内滴药不但可以稀释痰液 也可以起到局部治疗的 作用 同时2小时给予翻身扣背 以空心拳的方式 从肺底到肺尖 反复扣击 31 护理措施 l 气管套管的护理 由于气管与外界直接相通 易使 气管内
13、干燥 痰液粘稠 结痂 因此内套管应及时取 出清洗消毒 注意勿使被褥 衣领等堵住套管口 随 时揩去咳出套管口的分泌物 一天3次 分泌物多时 甚至半小时清洗一次 取出清洗消毒时间小于30分 钟 防止外套管分泌物干燥结痂而堵塞 导致内套管 无法重新插入 先用清水清洗 再煮沸消毒 取内套 管动作要轻柔 先用左手按住外套管 再用右手转开 管上开关取出内套管 32 护理措施 l套管堵塞原因 1 常为痰液干痂堵塞内或外套 管 或者伤口出血 在套管内形成血凝块 可 先用吸痰管进入内套管进行吸引 若此时套管 通畅 呼吸困难可缓解 若呼吸困难不改善 可拔出内套管 通入外套管吸痰 2 套管不合 适或患者头位不对 套
14、管远端与气管前壁抵触 导致套管堵塞 吸痰管不能进入下呼吸道 可适当调整头位或改变气管套管的位置 若套 管过长或弯曲过大 必须更换合适的套管 33 护理措施 l2 控制感染 l 遵医嘱给予抗生素应用 监测体温 体温异常及时 报告医生 l 嘱其家属让患者多饮水 l 做好口腔护理 每日口腔护理2次 l 气切口皮肤护理 先用2 碘伏消毒皮肤 避免使用 刺激性消毒剂 以致皮肤长期受刺激产生糜烂 使用 一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收 一般每 日更换纱布垫2次 如分泌物增多或出血多应及时更 换 34 l 35 护理措施 l清理伤口 揭除污染的辅料 对于粘连得伤 口 可用生理盐水湿润后揭除 以气切口为
15、中心 顺时针消毒切口周围皮肤两 遍 范围大于5cm 用生理盐水棉球清洁气管套管处 放置无菌辅料 检查系带松紧度 以能伸进一手指为宜 36 护理措施 l3 营养失调的护理 每次鼻饲时病人取半卧位 以防胃内容物返流 先把气管内痰液吸干净 以免鼻饲过程中咳嗽吸痰 引起呕吐呛咳造 成窒息 每日4 6次 每次100 200ml 注入 时间30分钟左右 鼻饲液一般用牛奶 鱼肉 水果 蔬菜等食物 从低浓度开始推注 逐 步增至高浓度 以免鼻饲浓度过高引起胃肠道 不适 肠痉挛 腹胀等 鼻饲温度38 40 37 护理措施 l每次鼻饲前先抽取少量胃液 以确保在胃内 在回抽 胃液前 应先胃管内注入少量空气 把胃粘膜推
16、开 以免吸伤胃粘膜和发生溃疡 鼻饲液及特殊用药后 都用少量温开水冲洗胃管 以免在胃管内存留变质 药丸经碾碎 溶解后直接注入 避免加入营养液 以 防营养液与之产生凝块粘于管壁或阻塞管腔 最后封 闭胃管口 以免外溢或返流 鼻饲完观察几分钟 注 意有无呕吐 食返流 30分钟内不可翻身 严密观察 若病人突然出现呼吸道分泌物增多 应警惕有无胃 内容物返流误吸 38 护理措施 l每次鼻饲前都应检查估计胃内残留量 若残留 量每次大于100 150ml 应延迟或暂停鼻饲 对于重度颅脑损伤 易出现胃肠道的应激性溃 疡和出血 在鼻饲前的胃内抽吸物中应注意有 无咖啡色液体 及时报告医生 39 护理措施 l4 做好压疮的护理 勤翻身 保持床单位整洁 干净 勤观察 作好记录 40 护理措施 l5 防止废用综合征的发生 脑损伤的病人因为 意识不清或肢体功能障碍 可发生关节痉挛 肌萎缩 应保持病人肢体于功能位 防止足下 垂 每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2 3 次 防止肢体痉挛和畸形 41 护理措施 l关节活动度训练 对卧床患者进行维持和改善关节活动 度的练习有利于保护其关节功能 改善肌肉与软组织 状态 诱发主动
