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1、单肺通气技术单肺通气技术 杨磊 1 l定义 使病人两侧侧肺部隔离 并能 实施一侧肺部的通气 2 讨论的目的讨论的目的 1 WHY 为什么单肺通气 2 WHAT 什么装置实现 3 HOW 怎样做好单肺通气 3 胸科手术多样化和精确化胸科手术多样化和精确化 麻醉的发展麻醉的发展 单肺通气技术单肺通气技术 肺隔离技术肺隔离技术 4 单肺通气单肺通气 l目的 防止患侧与健侧相通 保证术中健侧通气 扩大手术视野 5 适应症适应症 l1 双肺隔离作用 绝对适应证 防止一侧肺的分泌物 感染源 血液或肿物进入另一侧 l2 双肺独立通气 绝对适应证 肺通气分布不正常的患者 支气管胸膜瘘 支气管破裂 单 侧肺大泡
2、或双肺顺应性不同等 单肺通气以控制通气分布 l3 支气管肺泡灌洗 肺泡蛋白沉积症 l4 使术侧肺萎陷 便于操作 6 禁忌症禁忌症 l大气道阻塞 l困难插管 l颈椎不稳定或限制活动 l危重病人 7 适 应 证 禁 忌 证 主动脉弓和降主动脉手术 支气管胸膜瘘 大气道阻塞 肺脓肿 困难插管 支气管内出血 低年资麻醉医生 支气管扩张 颈椎不稳定或限制活动 支气管断裂 儿童 肺泡蛋白沉积症 饱胃患者 肺大泡 未引流的脓胸 肺叶切除术 上叶 全肺切除术 心包和左房手术 肺叶切除术 中下肺叶 胸腔镜手术 食管手术 脊柱手术 8 单肺通气方法单肺通气方法 l双腔管通气法 l支气管堵塞通气法 l单腔支气管通气
3、法 9 双腔管通气法 双腔管 1 White管与Carlens管 易损伤 2 Robertshaw管 首选 优点 任一侧各自 通气吸引 缺点 管径受限 操作及定位复杂 术后可能换管 10 11 支气管堵塞通气法支气管堵塞通气法 支气管填塞管 空心管 HFV 吸引 可以和多种单腔气管导管配 合使用 缺点 易移位 填塞气囊 黄色 注气端 与气囊相通 注射端 通向导管远端开口 填塞气囊充 气管 填塞管近端 末端 主气囊充气 管 主气 囊 填塞管 气囊 填塞管远 端 Univent管远端 主腔 Univent支气管填塞导 管优点 简单 无需更换 定位好 12 单腔支气管通气法单腔支气管通气法 l单腔支
4、气管导管 缺点 应用十分有限 右侧管问题更多 单腔支气管导管 单腔气管导管 有左 右管之分 无 双气囊 单气囊 导管有两个弧度 无 咽喉部弧度 左或右主支气管弧度 右管有上叶通气小孔 无 导管大小以ID mm 表示 同 左 13 单肺通气管理单肺通气管理 l成功的单肺通气应该达到如下标准 l1 双腔气管导管或支气管阻断导管的位 置理想 l2 能达到有效分隔双侧肺的目的 l3 能保证适当的通气和氧合 14 单肺通气管理单肺通气管理 l导管的选择 l导管的置入 l导管的定位 l术中并发症的管理 15 导管的选择导管的选择 l种类 Robertshaw或Univent l大小 通过声门最大的管径 l
5、方向 一般来说 根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安 全 若无禁忌 选左侧Robertshaw 16 导管的置入导管的置入 l传统方法 lRobertshaw管 lUnivent和单腔支气管导管 17 导管的定位导管的定位 l左右 深浅 听诊法 左侧为例 18 l纤支镜定位 例行内镜检查 使用纤支镜的时机 除左上肺叶切除或左支气管病变外一律采用左双腔 支气管导管插管 用临床方法确定导管位置 临床方法定位失败 则采用纤支镜定位 所有右双腔支气管插管 都需要纤支镜定位 19 20 左双腔支气管 导管插管 21 其他方法其他方法 l吸痰管通畅实验 l气道阻力和气道压改度 l肺顺应性监测法 l气泡
6、溢出法 l据身高与双腔管插入深度回归方程判断 相关系数不高 男性左cm 0 15x身高 cm 4 87 男性右cm 0 20 x身高 cm 2 61 女左cm 0 13x身高 cm 7 93 女右cm 0 18x身高 cm 0 12 lPETco2监测法 22 麻醉中单肺通气的管理麻醉中单肺通气的管理 l病理生理改变 l并发症及处理 23 侧卧位的影响侧卧位的影响 l清醒状态 下侧膈肌活动大 血流因重力下侧占优 V Q平衡 l麻醉状态 下肺顺应性低 通气差 血流仍是下侧占优 V Q失衡 24 胸腔开放的影响胸腔开放的影响 清醒时 l纵隔摆动 l气流向低压区运动导致的无效通气 l必须采用控制性正
7、压通气 l缺陷 上侧顺应性大 上侧胸壁限制消失 上肺气道阻力低 通气好的灌注不够 灌注好的通气不足 25 单肺通气的影响单肺通气的影响 l表现 DA aO2增大 导致低氧血症 l原因 肺内分流增加 医源性 HPV受抑制 26 单肺通气并发症单肺通气并发症 l低氧血症 二氧化碳一般不高 l插管损伤及导管相关损伤 l术后肺不张 低氧血症的危险因 素 l吸烟 l年龄大于60岁 l冠心病 l肥胖 l未建立有效代偿 27 低氧血症的处理低氧血症的处理 l优先考虑单肺期间肺的气体血流分布 通气侧氧交换不足 非通气侧分流 l合适的吸氧浓度 通气量 通气模式 28 单肺通气的管理单肺通气的管理 l常规设置 1
8、 潮气量 2 呼吸频率 3 吸入氧浓度 4 PEEP等呼吸模式 29 低氧血症的处理低氧血症的处理 l早发现 早处理 血气分析 SpO2和呼气末二氧化碳浓度 l处理 对非通气侧HFV CPAP 5cmH2O 对非通气侧IPPV 对通气侧PEEP 30 处理策略 具体方法 检查监测检查监测 指标标 提高吸氧浓浓度至100 呼气末二氧化碳分压压波形 呼气潮气量或分钟钟通气量 检查检查 麻醉机及其回路 呼吸回路是否密封 双腔管连连接口导导管是否脱漏或漏气 检查检查 肺膨胀胀情况 听诊诊非手术侧术侧 肺呼吸音及吸痰 检查导检查导 管位置 纤维纤维 支气管镜检查导镜检查导 管位置 评评价心输输出量 保持或恢复循环环血容量 考虑虑使用强心药药物 考虑经虑经 食管超声波检查检查 考虑虑肺分流的情况 对对手术侧术侧 肺吹入氧气 对对手术侧术侧 肺使用PEEP 对对非手术侧术侧 肺使用CPAP 间间歇双肺通气 肺动动脉结结扎术术 31 单肺通气管理原则单肺通气管理原则 l尽可能双肺通气 l单肺通气时 吸高浓度氧气 潮气量8 10ml kg 调整呼吸频率 使CO2小于40mmHg l低氧血症及时处理 l低氧血症无法纠正时停止单肺通气 32 术后肺不张术后肺不张 l原因 麻醉手术因素导致肺泡萎陷 疼痛抑制深吸气 疼痛抑制咳嗽反射 33 谢谢谢谢 34 35
