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1、常见心律失常的药物治疗原则常见心律失常的药物治疗原则 四川省人民医院草堂病区四川省人民医院草堂病区 黄久荣黄久荣 1 1 心律失常心律失常 临床 常见 多样 处理困难临床 常见 多样 处理困难 多数非独立疾病 原发性除外 多数非独立疾病 原发性除外 无病因特异性 多种病理 生理因素 无病因特异性 多种病理 生理因素 影响各异 影响各异 可无临床意义可无临床意义 有症状或影响生活质量有症状或影响生活质量 心功能或血液动力学受损心功能或血液动力学受损 威胁生命 威胁生命 SCDSCD 2 2 抗心律失常药物 抗心律失常药物 AADAAD 分类 分类 V WV W分类分类 I I 类 直接膜作用类
2、直接膜作用 IAIA抑制抑制 0 0相相 双异丙吡胺双异丙吡胺 Na Na 阻滞阻滞 强强QRS QRS 延长延长 减慢传导减慢传导 奎尼丁奎尼丁 K K 阻滞阻滞 中等中等 QT QT 延长延长 延长复极延长复极 普卡酰胺普卡酰胺 IBIB很少很少 0 0相作用相作用 正常组织正常组织 Na Na 阻滞阻滞 中等中等QRS QRS 无作用无作用 抑制抑制 0 0相相 异常组织异常组织 缩短复极缩短复极 利多卡因利多卡因 美西律美西律 减短减短 QTQT ICIC明显抑制明显抑制0 0相相 氟卡胺氟卡胺Na Na 阻滞阻滞 强强QRS QRS 延长延长 明显减慢传导明显减慢传导 莫雷西嗪莫雷西
3、嗪K K 阻滞阻滞 轻度轻度QT QT 无作用无作用 复极作用少复极作用少 普罗帕酮普罗帕酮 II II 类类 解交感药解交感药 B BB B 阻滞阻滞 明显明显 减慢减慢SR SR 延长延长 PR PR QRS QT QRS QT 无作用无作用 III III 类类 延长复极延长复极 胺碘酮胺碘酮K K 阻滞阻滞 强强QT QT 延长延长 多非利特多非利特 阻滞阻滞 中等中等QRSQRS无作用无作用 索他洛尔索他洛尔Ca Ca 阻滞阻滞 轻度轻度 依布利特依布利特Na Na 阻滞阻滞 轻度轻度 IV IV 类类 钙通道阻滞钙通道阻滞 地尔硫卓地尔硫卓Ca Ca 阻滞阻滞 中中 强强 减慢减慢
4、SR SR 延长延长 PR PR 维拉帕米维拉帕米 QRSQRS无作用无作用 3 3 抗心律失常药物的局限性抗心律失常药物的局限性 总有效率低 总有效率低 30 60 30 60 病因复杂或不明病因复杂或不明 多个离子通道及亚单位异常多个离子通道及亚单位异常 钠通道 钾通道 钙通道 氯通道 钠通道 钾通道 钙通道 氯通道 AADAAD S S 多为单靶点作用多为单靶点作用 长期使用的不良反应长期使用的不良反应 4 4 非根治性治疗 非根治性治疗 I I IVIV类 不能改善预后 降低死亡率类 不能改善预后 降低死亡率 II II类 类 BBBB 改善预后有一定证据 改善预后有一定证据 MIMI
5、后后 预防预防SCDSCD唯一有效药物唯一有效药物 AADAAD S S 发挥作用 直接或间接作用于心肌细发挥作用 直接或间接作用于心肌细 胞离子通道或受体胞离子通道或受体 AADAAD S S 不能改变 心律失常基质不能改变 心律失常基质 结构重构 电重构结构重构 电重构 抗心律失常药物的局限性抗心律失常药物的局限性 5 5 药物不良反应 药物不良反应 I I类 致心律失常作用类 致心律失常作用 5 15 5 15 II II类 心动过缓 传导阻滞 类 心动过缓 传导阻滞 IIIIII类 代谢毒性 类 代谢毒性 IVIV类 心功能受损 类 心功能受损 无突破性进展 现有无突破性进展 现有AA
6、DAAD S S 与与2020年前相似 年前相似 临床至今尚无一个理想临床至今尚无一个理想AADsAADs 抗心律失常药物的局限性抗心律失常药物的局限性 6 6 正确合理使用正确合理使用AADAAD S S 大多数病人能获益 控制心律失常可改善症状大多数病人能获益 控制心律失常可改善症状 提高生活质量 提高生活质量 临床应用方便 易普及临床应用方便 易普及 病人依从性高病人依从性高 获益人群最多获益人群最多 一线治疗地位 主导治疗地位 一线治疗地位 主导治疗地位 介入治疗不可替代 介入治疗不可替代 7 7 心律失常治疗观念的转变心律失常治疗观念的转变 治疗目的 治疗目的 缓解症状 提高生活质量
7、缓解症状 提高生活质量 基本目标 临床目标 基本目标 临床目标 改善预后 降低死亡率改善预后 降低死亡率 长期目标 理想目标 长期目标 理想目标 8 8 改变心律失常基质 改变心律失常基质 纠正病因 纠正病因 PCIPCI CABGCABG 抗炎 抗炎 降压 降糖降压 降糖 逆转重构 逆转重构 ACEIACEI ARBARB 他汀他汀 抗交感活性 抗交感活性 BBBB 介入治疗 介入治疗 WPWWPW AVNDPAVNDP PAFPAF 特殊类型室速特殊类型室速 心律失常治疗观念的转变心律失常治疗观念的转变 9 9 权衡利弊得失权衡利弊得失 充分评估 充分评估 有效性 局限性有效性 局限性 安
8、全性 不良反应安全性 不良反应 关注 关注 预后改善 总死亡率降低预后改善 总死亡率降低 心律失常治疗观念的转变心律失常治疗观念的转变 1010 临床常见的心律失常类型临床常见的心律失常类型 室性心律失常室性心律失常 心房颤动心房颤动 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 1111 老年人心律失常的临床特点老年人心律失常的临床特点 多继发于基础心脏疾病 尤其是缺血性心脏病多继发于基础心脏疾病 尤其是缺血性心脏病 合并症多见 成为诱发或恶化心律失常的因素合并症多见 成为诱发或恶化心律失常的因素 快速性心律失常与缓慢性心律失常并存快速性心律失常与缓慢性心律失常并存 对血流动力学干扰大 常导致严重后果 猝死
9、风险增加对血流动力学干扰大 常导致严重后果 猝死风险增加 抗心律失常药物治疗难度增加 致心律失常作用多见抗心律失常药物治疗难度增加 致心律失常作用多见 1212 常见的心律失常类型常见的心律失常类型 室性心律失常室性心律失常 心房颤动 1313 室性心律失常的分类室性心律失常的分类 以心脏基础疾病分类以心脏基础疾病分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 以预后分类以预后分类 良性 无器质性心脏病 室早或短阵室速良性 无器质性心脏病 室早或短阵室速 潜在恶性 有器质性心脏病 室早或无症状潜在恶性 有器质性心脏病 室早或无症状 短阵室速短阵室速 恶性 有器质性
10、心脏病 持续室速或室颤恶性 有器质性心脏病 持续室速或室颤 1414 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 1515 无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 良性室性早搏的确定 良性室性早搏的确定 排除器质性心脏病排除器质性心脏病 不应将其作为器质性心脏病的诊断根据 不应将其作为器质性心脏病的诊断根据 心肌炎 年轻人 冠心病 老年人 心肌炎 年轻人 冠心病 老年人 室性早搏可能与某
11、些心血管疾病无因果关系室性早搏可能与某些心血管疾病无因果关系 确定早搏是否属于良性非常重要确定早搏是否属于良性非常重要 1616 无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 处理原则 处理原则 心理治疗 减轻焦虑情绪心理治疗 减轻焦虑情绪 从预后角度不支持抗心律失常药物治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗 症状明显者首选症状明显者首选 受体阻滞剂受体阻滞剂 短时间应用短时间应用AADAAD IbIb类 如美西律 和类 如美西律 和IcIc类 如类 如 普罗帕酮 目的 缓解症状普罗帕酮 目的 缓解症状 不宜选用不宜选用IaIa类或类或IIIIII类药物类药物 不宜用早搏数量评价所谓的不宜
12、用早搏数量评价所谓的 治疗效果治疗效果 1717 无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速 发作时的治疗 发作时的治疗 对起源于右室流出道的特发性室速可选用腺对起源于右室流出道的特发性室速可选用腺 苷 维拉帕米 普罗帕酮 苷 维拉帕米 普罗帕酮 阻滞剂或利多卡因阻滞剂或利多卡因 顽固者也可用电转复 心室快速刺激 顽固者也可用电转复 心室快速刺激 对左室特发性室速 首选维拉帕米静脉注射对左室特发性室速 首选维拉帕米静脉注射 普罗帕酮也有效 普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜 电转复电转复 1818 无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速
13、 预防复发的药物治疗 预防复发的药物治疗 对右室流出道室速 对右室流出道室速 阻滞剂 维拉帕米和地尔硫卓阻滞剂 维拉帕米和地尔硫卓 如果无效 可换用 如果无效 可换用IcIc类 如普罗帕酮 氟卡尼 或类 如普罗帕酮 氟卡尼 或IaIa类类 如普鲁卡因胺 奎尼丁 药物 胺碘酮和索他洛尔的有 如普鲁卡因胺 奎尼丁 药物 胺碘酮和索他洛尔的有 效率为效率为50 50 左右左右 对左室特发性室速 可选用维拉帕米 对左室特发性室速 可选用维拉帕米 160 320mg 160 320mg 天天 特发性室速 右室流出道和左室分支型 可用射频消特发性室速 右室流出道和左室分支型 可用射频消 融根治 成功率很高
14、融根治 成功率很高 1919 室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 2020 目前的临床研究证据目前的临床研究证据 研究的疾病种类研究的疾病种类 冠心病冠心病 心梗后心梗后 合并心功能不全合并心功能不全 观察终点观察终点 心脏事件心脏事件 死亡率死亡率 猝死猝死 2121 CASTCAST试验试验 观察疾病 冠心病并室性心律失常观察疾病 冠心病并室性心律失常 目的 在心肌梗死病人中 评价抑制
15、无症状或轻症室性目的 在心肌梗死病人中 评价抑制无症状或轻症室性 心律失常是否可降低心律失常死亡心律失常是否可降低心律失常死亡 设计 设计 随机 开放随机 开放 双盲 安慰剂对照 多中心试验双盲 安慰剂对照 多中心试验 病人 病人 23092309例心肌梗死后例心肌梗死后6 6天 天 2 2年 室早年 室早 6 6次次 小时小时 梗死后 梗死后9090天以上者要求天以上者要求LVEF 0 40LVEF 0 40 治疗 开放期治疗 开放期1515天 使用天 使用3 3种抗心律失常药中的一种 种抗心律失常药中的一种 英卡尼 氟卡尼或莫雷西嗪 使室早减少英卡尼 氟卡尼或莫雷西嗪 使室早减少 80 8
16、0 室速减少室速减少 90 90 然后进入随机 然后进入随机 N Engl J Med 1991 324 781 788 N Engl J Med 1992 327N Engl J Med 1991 324 781 788 N Engl J Med 1992 327 227 233227 233 2222 结论 结论 在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中 英卡尼 氟卡尼可有效地抑制心律失常 英卡尼 氟卡尼可有效地抑制心律失常 但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常 但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常 但有早期死亡率 的增高 长期服用对预后无任何益处的增高 长期服用对预后无任何益处 CASTCAST试验试验 2323 B HATB HAT试验试验 2424 心衰病人应用心衰病人应用 受体阻滞剂受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果 2525 受体阻滞剂受体阻滞剂 多中心临床试验中多中心临床试验中猝死的发生率猝死的发生率 2626 有器质性心脏病的室性早
