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1、常见强阿片类镇痛药的比较 疼痛药物治疗专业 辛淑波 2018 10 11 1 内 容 阿片类药物作用机制 阿片类镇痛药的分类 强阿片类药物的比较 2 阿片类药物作用机制 与位于脊髓背角感觉 神经元上的阿片受体 结合 抑制P物质释 放 阻止疼痛传入脑 内 疼痛 创伤 外周伤害感受器 外周神经 上行传导 下行调控 脊髓丘脑束 脊髓背角 背根神经节 作用于大脑和脑干 的疼痛中枢 发挥 下行疼痛抑制作用 作用于外周神经的 阿片受体 3 阿片类药物的分类 4 阿片受体的生理作用 受体作 用药理作用 mu 1脊髓上止痛 镇静 催乳素分泌 受体激动剂 吗啡 芬太尼家族 哌替啶 美沙酮 羟考酮 可乐定 丙氧酚
2、 羟吗啡酮 部分 受体激动剂 丁丙诺啡 激动 拮抗药 部分激动药 布托菲诺 喷他佐辛 地佐辛 纳 布啡 烯丙吗啡 2 呼吸抑制 欣快 瘙痒 缩瞳 抑制肠蠕动 恶心呕吐 依赖性 kappa 脊髓镇痛 呼吸抑制 镇静 致 幻觉 delta 脊髓镇痛 平滑肌效应 缩瞳 调控 受体活性 sigma 呼吸加快 心血管激动 致幻觉 瞳孔散大 epsilon 激素释放5 强阿片类药物的比较 6 盐酸吗啡注射液 盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液 作用强度和药代学参数 指标标 吗吗啡 哌哌替啶啶芬太尼 辛醇 水 pH7 4 1 439814 稳定分布容积 L kg 3 5 3 4 24 消除率 ml min
3、 kg 15 30 8 1810 20 消除半衰期t1 2 h 2 4 3 5 2 5 6 0 口服生物利用度 15 40 肝首关消除达 50 2 血浆蛋白结合率 30 40 39 84 活性代谢产物 有 M6G有 去甲哌替啶无 尿中原形排出 10 性的 由于肌 松药作用于神经肌接头处N受体 5 中枢抑制剂如巴比妥类 安定药 麻醇剂 有加强本品的作用 如联合应用 本品的剂量 应减少1 4 1 3 13 盐酸吗啡注射液 盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液 不良反应 盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液 1 耐药性 成瘾性 但对 于晚期中重度癌痛病人 如果治疗适当 少见 依赖及成现象
4、 2 恶心 吐 呼吸制 嗜 睡 眩晕 便秘 排尿 困难 阻纹痛等 偶见 癌 葶麻疹 皮肤水肿 等过敏反应 3 本品急性中毒的主要症 状为昏迷 呼吸深度抑 制 瞳孔极度缩小 两 侧对称 或呈针尖样大 血压下降 发 尿少 体温下降 皮肤湿冷 肌无力 由于严重缺 氧致体克 循环衰竭 孔散大 死亡 1 本品的耐受性和成瘾性程 度介于吗啡与可待因之间 一般不应连续使用 2 治疗剂量时可出現轻度的 眩 出汗 口干 心 呕 吐 心动过速及直立性低 血压 1 本品有成瘾性 但较哌替 啶轻 2 一般不良反应为眩晕 视 物模糊 恶心 呕吐 低 血压 胆道括约肌痉挛 喉痉挛及出汗等 偶有肌 肉抽描 3 严重副反应为
5、呼吸抑制 窒息 肌肉强直及心动过 缓 如不及时治疗 可发 生呼 吸停止 循环抑制 及心脏停排等 快速推 注本品可引起胸壁 慶壁 肌肉僵硬而影响通气 4 硬膜外注入本品镇痛时 同时可有全身瘙痒 本品 药液有一定的刺激性 不 得误入气管 支气管 也 不得涂数于皮肤和黏膜 14 盐酸吗啡注射液 盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液 药物过量及处理 盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液 1 吗啡过量可致急性中 毒 成人中毒量为 60g 致死量为 250mg 对于重度癌 痛病人 吗啡使用量 可超过上述剂量 即 不受药典中关于吗啡 极量的限制 2 中毒解救 可采用人 工呼吸 给氧 给予 升压药
6、提高血压 肾上腺素受体阻滞药 减慢心率 补充液体 维持循环功能 静脉 注射拮抗剂纳洛 亦 可用烯丙吗啡 1 本品量中毒时可出现呼吸减 慢 浅表而不规则 发 唱 睡 进而昏速 皮肤潮湿冰 冷 肌无力 脉缓及血压下 降 偶尔可先出现阿托品样 中毒症状 瞳孔扩大 心动 过速 兴奋 谵妄 甚至惊 厥 然后转入抑制 2 中毒解救 口服者应尽早洗 胃以排出中毒物 人工呼吸 吸氧 给予升压药提高血 压 肾上素受体阻滞药减慢 心率 补充液体维持循环功 能 静脉注射纳洛酮亦可用 烯丙吗啡 3 但本品中毒出现的兴奋惊厥 等症状 拮抗剂可使其症状 加重 此时只能用地西泮或 巴比妥类药物解除 4 当血内本品及其代谢产
7、物浓 度过高时 血液透析能促进 排泄毒物 1 大剂量快速静注可引起颈 胸 腹壁肌强直 胸顺 应性降低影响通气功能 2 偶可出现心率减慢 血压 下降 瞳孔极度缩小等 最后可致呼吸停止 循环 抑制或心停博 3 中毒解救 出现肌肉强直 者 可用肌松药或吗啡抗 剂 如纳洛酮 烯丙吗啡 对抗 呼吸制时立即采 用吸氧 人工呼吸等急救 措施 必要时亦可静脉注 射纳洛酮 心动过缓者可 用阿托品治疗 4 本品与氟哌利多合用产生 的低血压 可用输液 扩 容等措施处理 无效时可 采用升压药 应当禁用肾 上腺素 15 盐酸吗啡注射液 盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液 禁忌 盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太
8、尼注射液 1 呼吸抑制已显示紫绀 颅内压增高和脑损 伤 2 支气管哮喘 肺源性 心脏病代偿失调 3 甲状腺功能减退 皮 质功能不全 4 前列腺肥大 排尿困 难 5 严重肝功能不全 6 体克尚未纠正控制前 7 炎性肠梗 1 室上性心动过速 2 颅脑损伤 质内占位性 病变 3 慢性阻塞性肺疾患 支 气管哮喘 严重肺功能 不全等禁用 4 严禁与单肢氧化抑制剂 同用 或停用 14天 1 支气管哮喘 2 呼吸抑制 3 对本品特别敏感 4 重症肌无力病 5 禁止与单胺氧化酶抑 制剂 如苯乙肼 帕 吉林等 用 或停用 14天 6 本品药液有一定的刺 激性 不得误入气管 支气管 也不得涂 数于皮肤和黏膜 16
9、 盐酸吗啡注射液 盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液 特殊人群 盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液 1 孕妇及哺乳期妇女用 药 本品可通过胎盘 屏障到达胎儿体内 少量经乳汁排出 故 禁用于婴儿 孕妇 哺乳期妇女 本品能 对抗催产素对子言的 兴奋作用而延长产程 故禁用于临盆产妇 2 儿童用药 婴幼儿慎 用 未成熟新生儿禁 用 3 老年用药 慎用 1 孕妇及乳期妇女用药 本品能通过胎盘屏障及 分泌入乳计 因此产妇 分娩镇痛时以及哺乳期 间使用时剂量减量 2 儿童用药 小儿基础麻 醉 3 老年用药 惧用 1 孕妇及哺乳期妇女用 药 孕期用药的安全 性尚难肯定 慎用 2 儿童用药 来进
10、行该 项实验且无可靠参考 文献 3 老年用药 年老 体 弱的病人首次剂量应 适当减量 由首次剂 量的效果考虑确定剂 量的增加量 17 强阿片类药物的比较 18 指标盐酸吗啡片盐盐酸羟羟考酮酮缓释缓释 片芬太尼透 皮贴剂 稳定分布容积 L kg 3 52 44 消除率 ml min kg 15 3010 1510 20 消除半衰期t1 2 h 2 43 52 5 6 0 口服生物利用度 15 4060 80 2 血浆蛋白结合率 30 4040 4584 活性代谢产物有几乎没有无 尿中原形排出 10 50 100 100 100 10 50 50 75 50 75 100 10 25 50 禁用5
11、0 Johnson SJ Opioid safety in patients with renal or hepatic dysfunction J Pain Treatment Topics 2007 6 1 9 程熠 于世英 中国肿瘤2011 年第20 卷第4 期China Cancer 2011 Vol 20 No 4 28 在透析患者中的应用 药药物临临床应应用注意事项项 硫酸吗啡缓释片 谨慎应用 监测 反 跳痛 或者不应用 原药和代谢产 物均可被透析膜滤 过 注意反跳痛 盐酸羟考酮缓释 片 禁用 尚无临床数据说明羟考酮在透析患 者中药代动力学的变化 芬太尼透皮贴剂 较为 安全 需在密
12、 切监测 下应用 可能被某些透析膜吸附 从而引发 一些问题 程熠 于世英 中国肿瘤2011 年第20 卷第4 期China Cancer 2011 Vol 20 No 4 29 在其他特殊人群中应用 项目硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮缓释片芬太尼透皮贴剂 孕妇及 哺乳期 妇女用 药 本品可通过胎盘屏障到 达胎儿体内 少量经乳 汁排出 故禁用于婴儿 孕妇 哺乳期妇女 本品能对抗催产素对子 宫的兴奋作用而延长产 程 禁用于临盆产妇 禁用于怀孕期及哺乳期 妇女 羟考酮可随母乳 分泌 并可能引起新生 儿呼吸抑制 芬太尼透皮贴剂不能应用于可 能已怀孕的妇女 除非根据医 生的判断 其潜在的利益大于 其危害 2
13、芬太尼可被分泌入人乳汁 因此对于正在哺乳的妇女不推 荐使用本品 儿童用 药 婴幼儿慎用 未成熟新 生儿禁用 目前 尚缺乏18岁以下 患者的用药资料 因此 不推荐用于18岁以下的 患者 无明确数据 老年用 药 慎用药物动力学结果表明 老年患者 年龄大于6 5 岁 的羟考酮的清除率 仅较年青人略微降低 药物不良反应不受年龄 因素影响 因此 成人 服药剂量和用药间隔时 间亦适用于老年患者 应仔细观察老年患者使用芬太 尼时的毒性症状 必要时可减 量 30 禁忌症的比较 盐酸吗啡片盐酸羟考酮缓释片芬太尼透皮贴剂 1 呼吸抑制已显 示紫绀 2 颅内压增高和 颅脑损伤 3 支气管哮喘 肺源性心脏病 代偿失调
14、 4 甲状腺功能减 退 皮质功能 不全 5 前列腺肥大 排尿困难 6 严重肝功能不 全 7 休克尚未纠正 控制前 8 炎性肠梗等 1 缺氧性呼吸抑制 2 颅脑损伤 3 麻痹性肠梗阻 4 急腹症 5 胃排空延迟 6 慢性阻塞性呼吸道疾病 7 肺源性心脏病 急性或严重支气管 哮喘 8 高碳酸血症 已知对羟考酮过敏 9 中重度肝功能障碍 重度肾功能障 碍 肌酐清除率 10ml 分钟 10 慢性便秘 11 同时服用单胺氧化酶抑制剂 12 停用单胺氧化酶抑制剂 2周 13 孕妇或哺乳期妇女禁用 14 手术前或手术后24小时内不宜使用 1 芬太尼透皮贴剂禁用于 已知对芬太尼或对本贴剂 中粘附剂敏感的患者
15、2 芬太尼透皮贴剂不应用 于急性或手术后疼痛的治 疗 因为在这种情况下没 有机会在短期内逐渐增加 芬太尼的用量 并且可能 会导致严重的或威胁生命 的肺通气不足 3 本品禁用于40岁以下非 癌性慢性疼痛患者 艾滋 病与截瘫病人不受年龄限 制 31 1 Benzon Raja Liu etc Essentials of Pain Medicin 第三版 北京大学出版社 88 2 Benzon Raja Liu etc Essentials of Pain Medicin 第三版 北京大学出版社 92 3 Pergolizzi J B ger RH Opioids and the managemen
16、t of chronic severe pain in the elderly consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids buprenorphine fentanyl hydromorphone methadone morphine oxycodone Pain Pract 2008 Jul Aug 8 4 287 313 4 Sandler A Transdermal fentanyl acute analgesic clinical studies J Pain Symptom Manage 1992 7 S27 S35 1 耐受性与成瘾性 戒断症状 2 恶心 呕吐 呼吸抑制 嗜睡 眩晕 便秘 排尿困难 胆绞痛 瘙痒 荨 麻疹 皮肤水肿等过敏反应 p 羟考酮的副作用 致幻 头晕 瘙痒症 比吗啡少1 p 芬太尼透皮贴剂不经过胃肠道 理论上比
