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1、论精神科病历书写 一 1 2019 11 27 运行病例总体较好 存在部分问题 现行病历书写要求 主要内容 2 2019 11 27 病例书写全面 系统 记录 打印及时 特别是入院检查不合作病人 后期病程中对无法完 成项目进行了描述 补充和完善 3 2019 11 27 一般情况 文化程度 受教育年限 便于进行精神检查的内容选择 部分问题 4 2019 11 27 主诉与现病史 1 主诉未体现现病史主要表现 1 主诉未描述阳性症状 感被害 凭空闻语 诊断 偏执型精神分裂症 2 主诉 言行异常 3 主诉 自语 感被针对 5 2019 11 27 主诉 以患者或知情者的语言 简要慨述患者就 诊的主
2、要症状和发病时间 文字少于20个 6 2019 11 27 现病史中 除精神科相关情况外躯体疾病描述 按不同系统分段描述 7 2019 11 27 1 一般资料 姓名 性别 年龄和出生年月日 籍 贯 民族 婚姻状况 职业 文化程度 通讯地 址等 2 主诉 以患者或知情者的语言 简要慨述患者就 诊的主要症状和发病时间 文字少于20个 3 起病时间 起病急缓 前驱期表现 第几次发病 现病期多久 4 病程特点 发作性 持续性 间歇性 急性 亚 急性 急性进行性 持续进行性 慢性 5 病前因素 生物因素 理化因素 精神因素 躯 体因素 病史采集基本内容 8 2019 11 27 6 主要临床相 分主次
3、及按症状出现的时间顺序详细 而精练 具体地描述症状发生发展过程 需区别不同 症状出现及表现的轻重缓急 症状之间相互关系 症 状与病前因素的关系 必然 偶然 诱因 社会功能 和人格的变化 曾经进行过的诊治情况 有否间歇 期 躯体情况 与其它疾病有关的重要症状及自杀 外走和伤人毁物言行 需要注意在症状出现前是否存 在完全正常时期 如病程较长 应特别强调最近一年 和或最近一月的症状表现 询问 记录是否存在继发 于精神症状的躯体情况 如拒食者有无脱水及电解质 紊乱 有无营养不足 木僵病人有无褥疮 自杀行为 后的外伤和内脏受损 以及药物治疗引起的不良反应 等 这是病史采集和书写不能疏忽之处 9 2019
4、 11 27 7 间歇期有否残存症状 二次以上患病者间歇期有否性格 改变 社会功能下降或受损及类神经衰弱症状 8 既往重要病史 从幼年起有否精神疾病史 神经系统疾病 史 心身疾病史 中毒史 重要躯体疾病及重大手术史 颅脑 外伤 抽搐 昏迷史及药物过敏史 9 个人史 包括母孕期至当前的生活史 根据患者年龄的不 同 了解内容应有所侧重 10 病前性格特点 包括患者的性情脾气 适应环境能力的强 弱 平时的情绪表露 人与人之间的关系 日常生活习惯与兴 趣 嗜好和信念 说明属于何种性格特征 11 家族史 父母二系三代中有无与患者同病者 有无其它精神 疾病 癫痫 遗传性疾病 精神发育迟滞 先天性残疾和重要
5、 的躯体疾病者 有无自杀者 父母是否近亲婚配 家庭关系是 否融洽等 10 2019 11 27 体格检查 按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查 11 2019 11 27 1 一般表现 2 认识活动 3 情感活动 4 意志 动作和行为 5 自知力 精神状况检查 合作病人的检查提纲 12 2019 11 27 精神状况检查 合作病人的检查提纲 1 病人的外貌 衣着 修饰 步态 有无奇装异服 特殊打扮 年貌是否相符 是整洁或是邋遢 姿 势 手势有无异常 面部表情有何特点等 2 意识状况意识是否清晰 有何意识障碍 3 定向力时间 地点及人物定向能力 自我定向 等 4 接触情况主动或被动 合作情况
6、及程度 对周围 环境的态度等 5 日常生活仪表 饮食 大小便及睡眠 女病人的 经期情况 与其他病友的接触 参加病房集体活动 及工娱疗情况等 1 一般表现 13 2019 11 27 1 知觉障碍 错觉 种类 出现时间及频度 与其它精神症状的关系及影响 幻觉 种类 出现时间及频度 性质 对病人情感 行为的影响 与其它精神症 状的关系及影响 感知综合障碍 种类 出现时间与性质等 2 注意力是否集中 涣散 可能的影响因素 3 思维障碍 思潮及思维形式 语量和语速的异常 有无思维迟缓 思维奔逸 思维中断 思维贫乏 思 维松弛及破裂性思维等 思维内容和结构 包括各种妄想 主观体验的思维障碍如思维插入 思
7、维评论 思维被广 播 思维被洞悉 被控制感 强迫观念 矛盾观念 内向性思维 语词新作等 若有妄想 其种 类 内容 性质 出现时间 发展动态 涉及范围 是否固定或成系统 荒谬程度或现实程度 与 其它精神症状的关系 4 记忆力 记忆减退 记忆增强 有无遗忘 错构及虚构 5 智能 一般常识 专业知识 计算力 理解力 分析综合及抽象慨括能力等 2 认识活动 14 2019 11 27 意志减退或增强 本能活动的减退或增强 有无奋 木 僵及怪异的动作行为 注意其稳定性及冲动性 与其它精神 活动的关系等 3 情感活动 包括稳定和持续的情绪状态及其与思维 行为 外界环境 的适切性 如情感高涨 情感低落 焦虑
8、 情感淡漠 情感倒 错 情感迟钝 病理性激情等 注意患者的表情 姿势 声 调 内心体验及情感强度 稳定性 情感与其它精神活动的关 系等 4 意志 动作和行为 缺如 有部分自知力及自知力基本完整 5 自知力 15 2019 11 27 1 一般表现 2 言语 3 面部表情与情感反应 4 动作和行为 精神状况检查 不合作病人的检查提纲 16 2019 11 27 1 意识状态 从病人的自发语言 面部表情 生活自理 情况及行为进行判断 2 定向力 通过病人的自发言语 生活起居及对经常接 触医护人员的反应情况作出判定 3 姿态 姿势是否自然 有无不舒服的姿势 姿势是否 长时间不变或多动不定 当摆动病人
9、肢体时有何反应 肌 张力情况 4 日常生活 饮食及大小便能否自理 女病人能否主动 料理经期卫生 对治疗护理的态度如何 睡眠情况 精神状况检查 不合作病人的检查提纲 1 一般表现 17 2019 11 27 2 言语 对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 如何 有无模仿言语 吐字是否清晰 音调高低 是否用 手势或表情示意 缄默不语病人是否能用文字表达出来 有无失语症表现 3 面部表情与情感反应 面部表情如呆板 欣快 愉快 忧愁 焦虑等 有无变化 对工作人员及家属亲友 等有何反应 在无人时病人是闭眼 凝视 暗自流泪或警 惕周围事物的变动 当询问病人有关内容时 有无情感流 露 病人有否表现精神恍惚 茫
10、然及伴有无目的动作 4 动作和行为 有无本能活动亢进 蜡样屈曲 动 作增多或减少 刻板动作 模仿动作及重复动作 冲动自 伤自杀行为 对命令的行为是否服从 是否有抗拒 违 拗 躲避 攻击及被动服从等 对工作人员与其他病人的 接触有无不同 18 2019 11 27 辅助检查 1 实验室检查 血常规 尿常规 大便常 规 肝功能 肾功能 电解质 心电图 脑电 图 胸部X 线透视 结合病史和临床表现 有针 对性地进行某些检查 如空腹血糖 血药浓度测 定 经颅多谱勒等 2 心理测查 标准化诊断性精神检查工具 如 PSE SCAN CIDI 精神症状评定量表 如CGI BPRS SANS SAPS SDS
11、 HMDS HMAS 等 及 有关心理测查量表的检查 19 2019 11 27 1 严谨的科学态度和认真负责的精神 2 内容完整 实事求是 有逻辑性和情节性 重点突出 主 次分明 条理清楚 书写文词通顺 简练 描述生动形象 字迹清楚 不得随意涂改 3 书写及时 入院记录应在病人入院72 小时内完成 在病 人入院5 天内上级医师应完成病历书写的检查修改和签字 4 主诉是病人就诊最主要的原因 是对现病史的高度概括 应简明确切完整 能产生第一诊断 5 现病史 1 现病史应尽可能使用病史报告人和病人的语言和实例 加以整理予以描述 应避免使用精神病学术语 2 按症状出现的时间顺序详细而精练 生动而具体
12、地描 述症状的发生发展过程 区别不同症状出现及表现的轻重缓 急 症状之间相互关系 症状与生活事件 心理冲突 躯体 疾病等应激元有无关联 社会功能和人格的变化 以及曾经 进行过的诊治等情况 入院记录书写基本要求 20 2019 11 27 6 关于再入院病历的现病史记录有关要求 1 本次住院治疗的疾病与前次或前数次相同 概括性描述上次住院诊治的情况 包括主诉 入院时间 主要诊疗经 过及疗效 最后诊断 出院时间 维持治疗等 如以前因本病住院多 次 应将每次住院诊治情况简单摘要记录 分段书写 如因同一疾病在 本院住院治疗 3 次 则可将前面多次住院诊治情况概括性描述记录成 一段 上次出院后至本次入院
13、前的详细病情及诊疗经过另起一段书写 2 本次住院所患疾病与前次或前数次不同 按第一次入院记录的要求详 细记录本次疾病患病经过和诊疗经过 而将前次或前数次在本院住院治 疗的疾病的诊疗情况作为既往史书写 3 本次入院的诊断与前次相同 可以省略诊断分析或鉴别诊断 入院记录书写基本要求 21 2019 11 27 既往史 1 多次中转者重要既往史无具体描述 22 2019 11 27 精神检查 23 2019 11 27 首次病程 诊断依据 自语 全身污秽 但主要表现 行为异 常 无 24 2019 11 27 病程记录 病程描述中多次未提及主要症状 自语 变化情 况 病程中描述无幻觉 错觉 接着又提及存在可疑幻 听 25 2019 11 27 入院协议 个别如原协议填写不完整 如无姓名 年龄 住院 号等项目 26 2019 11 27 患者死亡尸检 讨论 病案首页 27 2019 11 27 28 2019 11 27
