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1、小儿腹泻及肠炎 1 2019 11 26 小儿腹泻 小儿腹泻 infantile diarrhea 或称腹泻 病 是一组由多病原 多因素引起的以大 便次数增多和大便状改变为特点的儿科常 见病 6月至2岁的婴幼儿发病率高 是 造成小儿营养不良 生长发育障碍和死亡 的主要原因之一 2 2019 11 26 正常 成人每日解成形便一次 粪便 不超过200g 婴儿粪便量10g kg d以 下 腹泻 大便次数增加 粪便量超过正 常界限 粪便含水量超过80 3 2019 11 26 世界 发病率 10亿 年 其中5亿 第三世界 死亡率 肿瘤 WHO 心脑血管病 糖尿病 腹泻 腹泻 第三世界小儿第一位死因
2、4 2019 11 26 中国 发病率 8 36亿人次 年 21省市 5岁以下2 98亿人次 年 5岁以下0 86 3 9次 人 年 平均2 5次 人 年 农村2 9次 人 年 8省市 每年两个高峰 7 8 9 致泻性大肠杆菌 痢疾杆菌10 11 12 轮状病毒 5 2019 11 26 易感因素 1 婴幼儿消化系统发育尚未成 熟 胃酸和消化酶分泌少 酶活 力偏低 不能适应食物质和量 的较大变化 生长发育快 所需 营养物质相对较多 胃肠道负担 重 容易发生消化道功能紊 乱 6 2019 11 26 2 生长发育快 所需营养物质相对较多 且婴 儿食物以液体为主 进入量较 多 胃肠道负担重 7 2
3、019 11 26 3 机体防御功能差 婴儿胃酸偏低 胃排空较快 对进入胃 内的细菌杀灭能力较弱 血清免疫球蛋白 尤其是IgM IgA 和胃 肠道分泌型IgA均较低 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮 抗作用 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群 时 或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调 时 均易患肠道感染 8 2019 11 26 4 肠道菌群失调 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用 新生 儿生后尚未建立正常肠道菌群时 改变饮食使肠道内环 境改变时 或滥用广谱抗生素时 均可使肠道正常菌群 的平衡失调 而患肠道感染 5 人工喂养 母乳中含有大量体液因子 SIgA乳铁蛋白 巨 噬细胞和粒细胞 有很
4、强的抗肠道感染作用 家畜乳中虽有某些上述成分 但在加热过程中 被破坏 而且人工喂养的食物和食具极易受污 染 故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母 乳喂养儿 9 2019 11 26 病因 一 感染因素 肠道内感染可由 病毒 细 菌 真菌 寄生虫等引起 1 病毒感染 80 腹泻由病毒感染 引 20世纪70年代国外证明了病毒 性肠炎主要病原为轮状病毒 rota virun 其次有星状和杯状病毒 肠 道病毒 诺伏克病毒 冠病毒 10 2019 11 26 2 细菌感染 不包括法定传染病 1 致腹泻大肠杆菌 根据能引起腹泻的 大肠杆菌的不同致病毒性和发病机制 已知的菌株可分为5大组 1 致病性大肠杆菌
5、 EPEC 为最早发现的 致腹泻大肠杆菌致病菌侵入肠道后 粘 附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应 导 致肠粘膜微绒毛破坏 皱褶萎缩变平 粘膜充血 水肿而致腹泻 可累及全肠 道 11 2019 11 26 2 产毒性大肠杆菌 ETEC 致病菌粘 附在小肠上皮刷状缘 在细胞外 繁殖 产生不耐热肠毒素和耐热 肠毒素引起腹泻 3 侵袭性大肠杆菌 EIEC 致病菌直 接侵入小肠粘膜引起炎症反应 也 可粘附和侵入结肠粘膜 导致肠 上皮细胞炎症和坏死 引起痢疾 样腹泻 12 2019 11 26 4 出血性大肠杆菌 EGEC 致病菌粘 附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠 毒素 引起肠粘膜坏死和肠液分泌 致出血性肠炎
6、 5 粘附 集聚性大肠杆菌 EAEC 致 病菌以集聚方式粘附于下段小肠和 结肠粘膜致病 不产生肠毒素 不 引起组织损伤 13 2019 11 26 2 空肠弯曲菌 致病菌直接侵入空 肠 回肠和结肠粘膜 引起炎症性 侵 袭性腹泻 某些菌株亦能产生肠毒素 3 耶尔森菌 除侵袭小肠 结肠壁细 胞外 并产生肠毒素 引起侵袭性和分 泌性腹泻 4 其他 沙门氏菌 主要为鼠伤寒 嗜水气单胞菌 金黄色葡萄球菌 绿 脓杆菌 变形杆菌等均可引起腹泻 14 2019 11 26 3 真菌 致腹泻的真菌有念珠 菌 小儿以白色念珠菌多 见 4 寄生虫 常见为蓝氏贾第鞭 毛虫 阿米巴原虫和隐于包 子虫等 15 2019
7、11 26 二 非感染因素 1 饮食因素 喂养不当可引起腹泻 多为人工喂养儿 原因为 喂养不定时 饮食量不当 可产 生高渗性腹泻 过敏性腹泻 原发性或继发性双糖酶 主要为乳糖酶 缺乏或活性降低而引起腹泻 2 气候因素 气候变化 腹部着凉肠蠕 动增加 16 2019 11 26 发病机制 导致腹泻的机制有 1 肠腔内存在大量不能吸收的 具有渗透活性的物质 2 肠腔内电解质分泌过多 3 炎症所致的液体大量渗出 4 肠道运动功能异常等 17 2019 11 26 据此可将腹泻分为 分泌性 渗出性 渗透性 和肠道功 能异常 等4种类型 但在临床上不少腹泻并非由 某种单一机制引起 而是在多 种机制共同作
8、用下发生的 18 2019 11 26 一 感染性腹泻 病原微生物多随污染的食物 或饮水进人消化道 亦可通过 污染的日用品 手 玩具或带 菌者传播 病原微生物能否引 起肠道感染 决定于宿主防御 机能的强弱 感染菌量的大小 及微生物的毒力 19 2019 11 26 1 病毒性肠炎各种病毒侵入肠道 后 在小肠绒毛顶端的柱状上皮 细胞上复制 使细胞发生空泡变 性和坏死 其微绒毛肿胀 排列 紊乱和变短 致使小肠粘膜回吸 收水分和电解质的能力受损 肠 液在肠腔内大量积聚而引起腹 泻 20 2019 11 26 21 2019 11 26 2 细菌性肠炎 1 肠毒素性肠炎 各种产生肠毒素的 细菌可引起分
9、泌性腹泻 如霍乱弧 菌 产肠毒素性大肠杆菌 空肠弯 曲菌 金黄色葡萄球菌 产气荚膜 杆菌等 病原体侵入肠道后 一般 仅在肠腔内繁殖 粘附在肠上皮细 胞刷状缘 不侵入肠粘膜 22 2019 11 26 细菌在肠腔中释放2种肠毒 素 一种为不耐热肠毒素 与小 肠细胞膜上的受体结合后激活 腺苷酸环化酶 致使三磷酸腺 苷 ATP 转变为环磷酸腺苷 CAMP CAMP增多后即抑制小 肠绒毛上皮细胞吸收Na Cl 和 水 并促进肠腺分泌Cl 23 2019 11 26 另一种为耐热肠毒素 通过激 活鸟苷酸环化酶 使三磷酸鸟苷 GTP 转变为环磷酸鸟苷CGMP CGMP增多后亦使肠上皮细胞 减少Na 和水的
10、吸收 促进Cl 分 泌 两者均使小肠液总量增多 超过结肠的吸收限度而发生 腹泻 导致患儿脱水和电解质紊 乱 24 2019 11 26 25 2019 11 26 2 侵袭性肠炎 各种侵袭性细菌感染可引渗透性 腹泻如志贺菌属 沙门菌属 侵 袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小 肠或结肠肠壁 使粘膜充血 水 肿 炎症细胞浸润引起渗出和溃 疡等病变 结肠不能充分吸收来 自小肠的液体 而发生水泻 26 2019 11 26 二 非感染性腹泻 主要由饮食不当引起 食物不能被充 分消化和吸收而积滞在小肠上部 使 肠腔内酸度降低 使食物发酵和腐败 使消化功能更为紊乱 分解产生的短 链有机酸使肠腔内渗透压增 渗透性
11、 腹泻 剌激肠壁使肠蠕动增加导致腹 泻 脱水和电解质系紊乱 27 2019 11 26 28 2019 11 26 分泌性腹泻 肠毒素性肠炎 渗透性腹泻 病毒性肠炎 非感染性肠炎 渗出性肠炎 侵袭性肠炎 肠道功能异常 非感染性肠炎 29 2019 11 26 临床表现 不同病因引起的腹泻常具有相似 的临床表现 但各有特点 一 急性腹泻 病程 2周 1 腹泻的共同临床表现 1 轻型 起病可急可缓 以胃肠 道症状为主 食欲不振 偶有溢乳 或呕吐 大便次数增多及性状改变 无脱水及全身中毒症状 常由饮食因素及肠道外感染引 起 30 2019 11 26 2 重型 除有较重的胃肠道症状外 还有较明显的脱
12、水 电解质紊乱和酸 中 毒症状 1 胃肠道症状 食欲低下 常有呕吐 严重者可吐咖啡色液体 腹泻频繁 大使 每日10至数10次 多为黄色水样或蛋花样 便 含有少量粘液 少数患儿也可有少量 血便 2 水 电解质及酸碱平衡紊乱 脱 水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙 和低镁血症 31 2019 11 26 2 几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒场炎 又称秋季腹泻 9 12月发病 发生在6 24个月的 婴幼儿 4岁较少见 起病急伴发上 呼吸感染症状 病初即有呕吐 常先于 腹泻 大便次数多 量多 水多 黄色 水样或蛋花样带少量粘液 无腥臭味 常并发脱水酸中毒 血清抗体一般 在感染后3周上升 用ELISA
13、法检测病毒 抗原 用ELISA法检测病毒抗原 PCR及 核酸探针技术检测病毒抗原 32 2019 11 26 大肠杆菌性肠炎 多发生在气温较高的 季以5 8月份较多 可在新生儿室 托 儿所甚至病房内流行 营养不良儿 人 工喂养儿易发病 1 致病性大肠杆菌肠炎 潜伏期1 2天 起 病较缓 大便每日5 10余次 量中等 呈 黄绿色或蛋花稀便伴有粘液 有发霉臭 味 镜检有大量白细胞 常伴呕吐 轻 症无发热及全身症状 严重者可伴发 热 脱水面解质紊乱 病程约1 2周 体弱儿病程迁延 33 2019 11 26 2 产毒性大肠杆菌肠炎 潜伏期 1 2天 起病较急 轻症仅大便 次数稍增 性状轻微改变 重症
14、 腹泻频繁 量多 成水样或蛋 花样混有粘液 镜检无白细胞 伴呕吐 常发生脱水 电解 质和酸碱紊乱 病程5 10天 亦可较长 34 2019 11 26 3 侵袭性大肠杆菌肠炎 潜伏期18 24 小时 起病急 腹泻频繁 大便呈粘冻 状 带脓血 常伴恶心 呕吐 高 热 腹痛和里急后重 可出现严重的 中毒症状甚至休克 4 出血性大肠杆菌肠炎 大便次数增多 开始为黄色水样便以后转为血水样 有特殊臭味 大便镜检有大量红细 胞 常无白细胞 5 粘附性大肠杆菌肠炎 多见于婴幼儿 发热 腹泻 大便为黄色稀水状 35 2019 11 26 3 空肠弯曲菌肠炎 潜伏期约2 11天 全年均可发病 多见于 夏季 可散
15、发或暴发流行 6个月 2岁婴 幼儿发病率高 为人畜共患的疾病 以侵 袭性感染为主 症状与细菌性病疾相似 发病急 恶心 呕吐 腹痛 排粘液便 有腥臭味 大便镜检有大量白细胞及数量 不等的红细胞 重者可出现脱水 酸中 毒 亦可并发严重的小肠结肠炎 败血 症 肺炎 脑膜炎 心内膜炎 心包炎等 36 2019 11 26 4 耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬春季节 以粪口途径传播为 主 常累及婴儿和儿童 5岁患儿以急性水泻起病 可有粘 液便 脓血便伴里急后重 大便镜检有 红细胞 白细胞 5岁患儿除腹泻外 可伴发热 头 痛 呕吐 腹痛 甚至与阑尾炎相似 可出现频繁水泻和脱水 严重病例可发 生肠穿孔和腹膜炎
16、 病程一般1 3周 少数可迁延数月 37 2019 11 26 鼠伤寒沙门菌小肠炎 夏季发病率高 小于2岁多见 尤以 新生儿为著 临床表现症状不一 发病急 尤恶心 呕吐 腹痛 腹泻 付账 大便次数多于10次 脓血样 性质多变 有特殊臭味 常有全 身症状 如脱水酸中毒 甚至休克亦 可引起败血症 脑脊髓膜炎 病程 迁延 带菌率高 部分患儿病后排菌 可达2个月以上 38 2019 11 26 6 抗生素诱发的肠炎 长期应用广谱抗生素可使肠道 菌群失调 肠道内耐药的金葡 菌 绿脓杆菌 变形杆菌 某些 梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量 繁殖而引起肠炎 营养不良 免 疫功能低下 长期应用肾上腺皮质 激素者更易发病 婴幼儿病情多 较重 39 2019 11 26 1 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后 病 程与症状常与菌群失调的程度有关 有时继发于慢性疾病的基础上 表现为发热 呕吐 腹泻 不同程 度中毒症状 脱水和电解质紊乱 甚至发生休克 大便量多 带粘液 少数为血便 大便镜检有大量脓 细胞和成簇的革兰氏阳性球菌 培 养有葡萄球菌生长 40 2019 11 26 2 伪膜性小肠结肠炎 由梭状芽
