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1、前列腺癌放射治疗进展 1 引 言 随着人口老龄化 以及PSA在前列腺癌筛查中的广泛应用 前列癌的发病率升高 美国从1995 2001年发病率每年 增加2 2007年的估计发病人数为218 890 为男性肿 瘤的第一位 早期前列腺癌的检出率在逐渐上升 1989 1992年早期 前列腺癌占29 8 1999 2001年占45 3 在美国近一半的前列腺癌患者在其病程中选择放射治疗 根治性放射治疗是早期前列腺有效的治愈方法之一 而在 局部晚期甚至在转移性前列腺中放疗也发挥着重要的作用 2 引 言 T分期 Gleason scores 以及PSA在前列腺癌的治疗方式 的选择以及预后意义的评价中作用越来越
2、突出 前列腺癌的自然病程长 放疗后行前列腺活检因多方面的 原因可行性差 PSA的生化复发作为前列腺癌治疗后复发 的观察终点的地位提高 过去10年的前列腺癌放疗的理论发展主要是计算机治疗计 划系统和高精度放疗技术的发展 3 引 言 到目前为止 放射生物学研究表明前列腺癌的 比值与其他恶性肿瘤的比值不一样 前列癌 癌的比值类似于晚反应组织组织的低 比值 放疗和内分泌治疗的综合治疗地位在局部进展期 的前列癌中已经得到明确 4 1 NCCN复发的危险度分级 2 放射治疗后生化复发的定义 3 放射治疗的技术问题 3DCRT与剂量递增 IMRT技术 IGRT技术 Brachytherapy 大分割放疗 4
3、 早期前列腺癌的治疗 5 局部进展期前列腺癌的治疗 6 前列腺癌术后辅助放射治疗 5 NCCN 前列腺癌的复发危险度分级 1 局限期前列腺癌 clinical localized 低危组 T1 T2a GS 2 6 PSA 10ng ml 2 局部进展期前列腺癌 localized advanced 极高危组 T3b T4 3 转移的前列腺癌 ANY T N1 ANY T ANY N M1 6 PSA 复发的定义 1 1996年ASTRO 关于外照射后的PSA 复发或生化复 发的定义 1 放疗后PSA达到最低值 在此以后的随访中 出现三次连续的PSA 升高 定义为复发 2 复发的时间 最低值与
4、第一次升高的的中 值 7 PSA 复发的定义 2 2005年1月21日 ASTRO AND RTOG 重新修改 了生化复发的定义 1 放疗加或不加内分泌治疗 PSA 达到最低值 后如果升高大于2ng ml或更高定义为复发 2 复发的时间 最低值与确定PSA复发的时间差 8 3DCRT剂量递增实验 90年代以前由于放疗技术的限制和急慢性毒性反应 前列 腺癌的根治剂量徘徊在67 70Gy 3DCRT技术应用于前列腺癌的放疗使得急慢性正常组织 的毒性反应下降 同时高剂量区与肿瘤的形状一致 正常 组织受到高剂量照射比常规放疗缩小 3DCRT的三个临床试验表明dose bNED biological n
5、o evidenced disease Peeters STH et al J Clin Oncol 2006 24 1990 1996 Pollack A et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 53 1097 1105 Zeitman AL et al JAMA 2005 294 1233 39 9 AuthorYearsPts TrialF U yrs Primary end point Secondary end point Zietman 2005393Conventional dose vs high dose 70 2Gyvs79 2Gy
6、in localized prostate cancer 5 5 bNEDLocal control Morbidity Peeters2006669Dutch multimember randomized phase III trial comparing 68Gy of RT with 78Gy 5 2 FFF FFCF OS Pollack2002305Results of the MD Anderson phase III randomzied trial 70Gy vs 78Gy 5 FFF OS CONVENTIOANL DOSE VS HIGH DOSE RESULTS IN R
7、CTOF 3DCRT DOSE ESCALATION bNED biochemical no evidenced failure FFF freedom from failure FFCF freedom from clinical failure OS overall survival 10 结 果 bNED OR FFF P value Low dose group High dose group Zietman 61 4 80 4 0 05 15 小 结 n这些研究表明局限期前列腺癌在无生化复发生存率方面 高剂量照射结果优于常规的低剂量照射 n高剂量照射对中高危组获益更明显 对低危组 结
8、论不 肯定 这需要进一步设计临床试验去证实 n高剂量照射与低剂量照射的总生存率没有显著差别 n用3DCRT技术提高前列腺癌的照射剂量 其急性和迟 发性毒性反应的发生率与常规剂量照射比没有显著意义 16 局部进展期前列腺癌的治疗 局部进展期前列腺癌单独放疗的预后很差 10年 的前列腺癌相的生存率只有40 50 目前有多个随机对照研究表明内分泌治疗辅助放 疗可提高无疾病进展生存率 PFS 总生存率 OS 前列腺癌癌症相关死亡率 PCSM 内分泌治疗在辅助治疗的作用机制主要在于 消灭存在于远处的微转移灶 与放射治疗有协同作用 17 局部进展期前列腺癌的治疗 2006年 Carlinip P 在ASC
9、O上的报道 2001 2006年发表的7个关于前列腺癌放疗后辅 助内分泌治疗的三期临床试验的荟萃分析 结果果 18 authoryearPtsTrialF U yrs Primary end point Pilepich2001456ADT 4mons prior and concurrent RT VS RT only RTOG 8601 6 7LRC Local regional control Bolla2002401Goserelin 3yrs and RT VS RT only EORTC 5 5DFS Disease free s D Amico2004206ADT 6mons p
10、rior and concurrent RT VS RT only BWH 4 5PSA FAILURE Laverdiere2004161ADT 6mons prior and concurrent RT VS RT only BWH 5No biochemical Disease evidence BNED Tyrrell20051370Bicalutamide 150mg median 1 8yrs and RT VS RT only EPC 5 3PFS Progression free survival Denham2005802ADT 3mons or 6mons prior an
11、d concurrent RT VS RT only TROG 5 9TLF Time local failure Death from PC Pilepich2005977Goserelin until progression and RT VS RT only RTOG 8501 7 6Local Failure DFS 4373 HT RT VS RT ONLY 19 结 果 PtsRR 95 CI P valueAbs bef PFS43730 74 0 70 0 78 0 0000110 5 OS42120 84 0 74 0 91 0 0016 2 CSOS42120 74 0 6
12、2 0 88 0 0013 3 PFS progression free survival OS overall survival CSOS cancer specific OS 20 结果 短期内分泌治疗 PtsRR 95 CI P valueAbs bef PFS16250 77 0 72 0 83 0 00019 3 OS14640 79 0 68 0 92 0 0015 6 CSOS14640 70 0 53 0 93 0 0164 0 21 结果 长期内分泌治疗 PtsRR 95 CI P valueAbs bef PFS27480 68 0 62 0 74 0 000112 OS2
13、7480 86 0 78 0 95 0 00233 8 CSOS27480 75 0 60 0 94 0 0123 0 22 小 结 1 局部进展期前列腺癌的放疗后辅助内分泌治疗 比 较单独放疗PFS 和OS 有提高 绝对获益分别为 10 5 6 2 2 前列腺癌癌症相关的总生存率 CSOS 也延长 绝对获益为3 3 3 对于PFS 长期内分泌治疗与短期内分泌治疗相比 略有优势 12 VS 9 23 前列腺癌根治手术后辅助放疗 前列腺癌患者在确诊时常常有1 3的有前列腺包膜外受累 对于这部分患者选择手术 其局部复发率变化很大10 50 一些非随机对照研究表明术前PSA 术后组织的GS 以及阳
14、性的切缘均是独立的预后因素 术后放疗能够降低局部复发率吗 24 Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy a randomised controlled trial EORTC trial 22911 Michel Bolla Hein van Poppel Laurence Collette Paul van Cangh Kris Vekemans Luigi Da Pozzo Theo M de Reijke Antony Verbaeys Jean Fran ois Bosset Roland van Velthoven
15、 Jean Marie Mar chal Pierre Scalliet Karin Haustermans Marianne Pi rart for the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lancet 2005 366 572 78 一项根治术后辅助放疗 VS 随访观察的三期临床研究 随访5年的结果 25 1005 pts pT2 T3 N0M0 且具有一下特征之一 前列腺包膜侵犯 阳性的切缘 精囊腺侵 犯 R 503 pts wait and see 502 pts postoperative RT 2
16、07 biochemical or clinical Relapse 13 death without failure result 102 biochemical or clinical Relapse 29 death without failure 26 结 果 RT WWP value Biochemical pro gression free suvival 74 52 6 0 0001 Cumulative incide ce of clinical failure 8 8 19 0 0001 Overall survival 92 3 93 1 0 6796 27 28 前列腺包膜侵犯 阳性的切缘 精囊腺侵犯以及术后PSA下降速度慢的 患者均从放疗获益 29 JAMA 2006 296 2329 2335 Adjuvant Radiotherapy For Pathologically Advanced Prostate Cancer A Randomized Control Trial 一项pT3进展期前列腺癌的辅助放疗的 三期临床试验的随访10年结果 30 结 果 R
