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1、主查者 傅钰仙 被查者 卢秋菊 眼科教学查房眼科教学查房 1 2019 11 27 姓名 罗娟 床号 06 性别 女 年龄 31 住院号 0762934 诊断 1 双眼渗出性视网膜脱离 2 双眼妊娠期高血压视网膜病变 基本信息基本信息 2 2019 11 27 1 患者女 31岁 因 产后突发双眼视力下降 入院 2 现病史 患者10天前因 妊娠双胞胎产后 双眼妊娠 高血压视网膜病变 在重庆妇幼保健院治疗时突发双眼 视力下降 患者当时血压170 89mmhg 当时予以对症 治疗后好转 近期患者双眼视力下降明显 其余无特 殊 为求进一步诊治 求诊我科 3 既往史 患者平素身体状况良好 10天前患者
2、于重庆 妇幼保健院行剖宫产术 术后血压稍高 予以对症降压 治疗 具体不详 诉剖宫产前有妊娠期高血压 其余 无特殊 4 查体 T36 4 P74次 分 R19次 BP170 107mmHg 其 余无特殊 病例特点病例特点 3 2019 11 27 1 视力 VOD 0 15 VOS 0 25 2 眼压 R 14 2mmHg L 12 1mmHg 右眼 结膜轻度充血 晶状体皮质轻混 玻璃体液化混浊 眼底视盘边清色稍淡 A V 1 2 黄斑色素紊乱 黄斑区稍 隆起 周边可见圆形光晕 其余无特殊 左眼 晶状体皮质轻混 眼底视盘比清色稍淡 A V 1 2 黄斑区视网膜稍隆起 黄斑色素淡 其余无特殊 3
3、眼部OCT提示双眼视网膜内界膜反射欠光滑 黄斑中心 凹形态消失 视网膜神经上皮层层间可见囊腔样无反射区 is os层减弱 RFE 脉络膜毛细血管复合层反射减弱 4 B超提示双眼玻璃体混浊 双眼视网膜脱离 眼睛检查眼睛检查 4 2019 11 27 1 肝功示总蛋白59 8g L 白蛋白26 4g L 2 血常规示白细胞10 24 中性粒细胞绝对值8 84 淋巴细胞绝对值1 02 辅助检查辅助检查 5 2019 11 27 1 眼科常规护理 二级护理 产后护理 2 完善入院常规护理 血图分析 肝肾功能 凝血象 等检查 3 暂予以改善循环 营养神经 消炎 降压等对症治 疗 诊疗计划诊疗计划 6 2
4、019 11 27 ADL 部分自理 跌倒风险评 估 15 无风险 压疮风险评 估 32 无风险 疼痛评分 无 入院时护理评估入院时护理评估 7 2019 11 27 1 感知紊乱 有受伤的危险 与视力下降 视野缺损及视网膜脱离有关 2 知识缺乏 与缺乏此病的防治知识有 关 3 潜在并发症 肺部感染 与免疫力下降及 激素使用加重感染风险有关 护理诊断护理诊断 8 2019 11 27 P1 感知紊乱 有受伤的危险 与视力下降 视野缺 损及视网膜脱离有关 I1 1 嘱患者尽量卧床休息 避免强光直射患眼 减 少刺激 指导病人采取合适的体位 以利诊断治疗和护 理 2 嘱患者减少头部震动及眼球转动 避
5、免情绪激 动 用力咳嗽 打喷嚏等动作以防止血压升高 3 做好病人的安全教育 指导病人了解预防跌倒的 安全措施 做好生活协助 必要时床旁设床栏 移 开床旁障碍物 4 教会病人使用床边呼叫系统 鼓励病人寻求帮 助 O1 患者住院期间视力不再下降且无意外伤害 发生 9 2019 11 27 P2 知识缺乏 与缺乏此病的相关知 识有关 I2 1 做好相关教育 向患者介绍此病 相关知识及注意事项 2 多与患者及其家属沟通 耐心 回答患者及家属的疑问 O2 患者了解疾病相关知识 10 2019 11 27 P3 潜在并发症 肺部感染 与免疫力下降 及激素使用加重感染风险有关 I1 1 密切关注患者病情变化 做好治疗沟 通 2 做好口腔护理 3 遵医嘱湿化气道或用祛痰药 4 保持病室空气清新 温湿度适宜 O3 患者住院期间未发生肺部感染 11 2019 11 27
