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1、 神经外科切 口 设 计 蚌埠第一人民医院神经外科 水庆学 1 一 切口设计原则 1 最佳途径 将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经 血管和 脑组织的损伤 2 2 病变精确定位 1 颅底病变或靠近颅底病变可利 用CT MRI显示的解剖标志做到较精 确定位 3 左侧蝶骨嵴脑膜瘤 4 2 颅底以上部位的颅内病变可通过 a 利用解剖标志做到较精确定位 b 测量 CT 通过病变上下界距扫描基线 的层面数来确定病变上下界距基线的距离而 在头颅上确定病变的上下界 测量病变最大 层面前后界距正中矢状线的弯曲长度 用软 尺标出在头皮表面的相应点 或测病变前后 界距正中矢状线的垂直距
2、离 用相互垂直的 平面测量仪在头颅表面标出相应点 从而确 定病变的前后界 此为病变在头皮表面的投 影 5 6 MRI 可测量病变至正中矢状线的垂 直距离 病变距鼻额点及枕外粗隆的距 离来定位病变 7 3 注意皮瓣血运 长度不应超过基底宽度的1 5 倍至2倍 皮瓣基底部有一定宽度 且朝向供血动脉处 皮瓣应包括一组动静脉 8 4 避开主要功能区 尽量减少对运动 感觉 语言等 重要功能区的损伤 9 5 切口损伤少 尽量减少切口线的长度 减 少对病人的创伤 避免切口损伤容貌 尽量位 于发际内 10 6 注意体位 设计切口前 摆好病人体位 总的原则 利于脑保护 便于 术者操作 11 注意 1 避免过度扭
3、曲颈部以避免静脉 瘀血 2 最大限度发挥重力作用以减少 脑的人为牵拉 3 考虑所有体位对脑灌注压和脑 血液的影响 研究显示头位抬高20 30 时 在降低颅内压的同时而不 影响脑灌注压和脑血流量 12 Mayfield头架固定脚放置遵循原则 Mayfield头架 13 1 避免放置在覆盖于气房的骨质和 菲薄的骨质 如颞骨鳞部 2 避免放置在颞肌或枕下区肌群内 因不能良好受力而无法提供足够的 稳定性 3 固定脚不应放置于横窦和矢状窦 上 已存在的分流设备或以往的颅骨 缺损处 14 4 固定脚应距离头皮切口至少 2 3cm 以保证充分暴露术野 5 3个固定脚应放置在不同的三维 平面上 6 固定脚压力
4、应适中 应避免过 紧穿透内板 7 尽量考虑美容 在发际内固 定 15 二 颅脑手术的切口形状 1 马蹄形或 n 或 U 形切口 最 为常用 如颞下入路切口 枕部经小 脑幕入路切口 颞顶部切口 远外侧入路 冠状切口等 16 17 18 2 弧形 如翼点入路切口 枕 下乙状窦后弧形切口等 19 翼点入路切口标记 20 乙状窦后入路切口21 3 直切口 如枕下后正中入路切口 颞 肌下减压术切口 小骨窗开颅 血肿清除术切口等 22 颞肌下减压直切口 23 24 患者某女 18岁 左侧听神经瘤 25 术前切口标记线 26 5 S 状切口及梭形切口 见于颅骨肿瘤切除或头皮肿 瘤切除等 27 枕下 S 形切
5、口 28 6 问号形切口 如标准外伤大骨瓣减压术切 口 改良翼点入路切口等 7 抛物线切口 8 T 形切口 9 三角形切口 29 三 经典入路切口 一 额部冠状开颅切口 1 用于经额叶入路 额下入 路 经终板入路 经胼胝体间入路 等 2 适于额叶病变 鞍区及鞍上病 变 鞍结节脑膜瘤 垂体瘤 颅咽 管瘤等 前颅底病变等 30 3 体位 患者取仰卧位 Mayfield头架或 头托固定 头顶部向地面后伸10 15 4 切口 双侧额部冠状切口 从一侧耳屏前 方到另一侧耳屏前方 注意 1 切口不要低于颧弓或太远离耳屏 以免损 伤面神经浅部的分支 2 眶下神经出现时 注意保护 3 皮瓣可翻向眶上缘 直至鼻
6、额缝 31 32 二 翼点入路 1 适应证 1 所有位于前循环的动脉瘤 2 基底动脉分叉部较高的基底 动脉瘤和小脑上动脉瘤 3 额叶和前颞叶动 静脉畸形 4 额颞叶病变 5 鞍区和鞍上病变 33 34 3 切口 在发际内行弧形切口 切 口始于耳屏前方 不超过 颧弓根部 以免损伤面神经分支 并尽量靠近耳 屏 不要损伤颞浅动脉 终于眉弓中 点或上矢状线 35 翼点入路经典切口标记 36 37 额颞部切口或扩大 改良翼点入路 38 三 颞部入路 1 适应证 1 颞叶病变 尤其是颞叶中 后 部病变 2 海马病变及侧脑室颞角病变 3 颞部硬膜外 下及脑内血肿 脑挫裂伤 基底节区血肿等 2 切口 颞部n形
7、切口 皮瓣基底部 在下方 皮瓣翻向颞部 39 颞部马蹄形皮瓣及骨窗 40 四 颞下入路 1 适应证 1 鞍旁 颅中窝底的病变 2 上斜坡的病变 3 通过小脑幕裂孔向上生长的肿 瘤 幕上部分较大 4 岩尖部病变 2 切口同颞部入路切口形状 41 切口可用颞部马蹄形切口 亦可用扩 大的翼点入路切口 42 五 枕下乙状窦后入路 1 适应症 1 桥小脑角肿瘤 2 三叉神经痛 3 面肌抽搐 4 前庭神经切断术 5 舌咽神经和膝状神经节痛 6 后循环血管性病变 43 2 体位 可采用坐位 侧俯卧位 侧卧位 无论选哪一种体位 都要用 Mayfield头架固定头部 侧俯卧位 侧卧位头顶部稍向下屈曲 同侧肩部
8、下拉 使肩与头距离加大 3 切口 皮肤切口呈弧形 C 形 或 S 形 44 乙状窦后入路切 口 45 5 可保留乙状窦 Labbe静脉和基 底静脉 6 手术早期可阻断肿瘤的血液供 应 7 可从多角度 多方位处理病 变 该入路主要缺点是操作复杂 开颅和 关颅极费时和费力 且易发生脑脊液 漏 46 七 枕下中线或旁中线入路 1 适应证 1 小脑半球 蚓部 第四脑室 脑干 枕骨大孔区的血管及肿瘤性病 变 2 Chiari畸形减压 2 体位 可取侧卧位 俯卧位或坐 位 47 3 切口 枕下中线入路 切口始于枕外粗 隆上2 3cm 止于上颈椎 注意 1 注意保护窦汇 横窦 2 妥善处理枕窦或环窦 3 严密缝合切口 防止脑脊液漏 48 八 远外侧入路 1 适应症 1 延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变 2 累及下斜坡 枕髁或颈静脉孔的硬 膜外病变 3 风湿病和生长发育性疾病累及椎动 脉 4 椎动脉和基底动脉连接处的动脉瘤 5 位于前方近中线的动 静脉畸形 49 50 远外侧入路切口标记及骨窗范围 51 谢谢 52
