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1、社区常见抑郁的识别与处理 北大六院 甘一方 1 2 基本概念 n 症状 综合征 抑郁状态 抑郁障碍 常见 可见多种疾病中 可构成独立的疾病 可共病 n抑郁 负性的情感增强 情感低落 兴趣缺乏 乐趣丧失 精力不足或过度疲劳 至少 之一 常伴焦虑 过分担心发生自身安全和其他不良后果的心境 常 伴植物神经功能紊乱 疑病观念等 3 常见抑郁 n抑郁症 单 复发 双相情感障碍抑郁相 n器质性 中枢神经系统 躯体疾病所致 n精神活性物质所致抑郁 n药物所致抑郁 n恶劣心境 n神经症 焦虑症 强迫症伴发抑郁 n心因性 反应 抑郁 n其他精神疾病 分裂症后抑郁等 4 常伴焦虑 n惊恐障碍 急性焦虑发作 n广泛
2、性焦虑障碍 慢性焦虑 混合性焦虑和抑郁障碍 躯体慢病 焦虑综合症 5 n病例1 女 57岁 已婚 退休工人 07年12月20日门诊 平时生活顺利 07年8月丈夫突发心脏病住院 病人陪护照顾较劳累 10月初渐出现失眠 曾 有几天整夜不睡 后主要是早醒 并说心情越来越不好 看什么都没意思 平时见弟弟来有说有 笑 现在见后不爱讲话 只闷闷不乐坐着 有时又坐立不安 不仅如此 病人不愿出门 不愿见 人 过去很勤快 现在总想躺着 什么活都懒得干 问哪不舒服 说浑身没劲 特别累 病人还 说自己什么都不会干 成废人了 觉对不起家人 不如死了 此外 病人吃饭没胃口 食欲明显 下降 有时整天不吃东西 一个月内体重
3、下降10余斤 早上特别不好 家族史 无 个人史 性格开朗 好动感情 50岁闭经 无烟酒嗜好 既往史 患 高血压6 7年 最高150 90 断续服降压药 近日血压正常 药敏史 无 躯体及神经系统检查 血压正常 ECG 正常 精神检查 接触特别被动 话少 速慢 声音低 反复耐心询问 心情不好 没意思 什么都不 会干 成废人 不如死了 没什么说的了 有时长叹 有时欲哭 有时发呆 不认为 有必要治疗 没用 症状 初步诊断 6 抑郁症 抑郁发作 n核心症状 情绪低落 心情不好 兴趣缺乏 乐趣丧失 没意思 高兴不起来 精力不足或过度疲劳 n心理症状群 三无 无助 无用 无望 绝 三自 自责 自罪 自杀 1
4、0 15 扩大自杀 焦虑 精神病性症状 记忆力 注 意力下降 迟滞或激越 n躯体 生物 症状群 睡眠障碍 特别早醒 食欲减退 70 和体重下降 一月下降 5 性欲减退 抑郁心境晨重夕轻 非特异躯体症状 头痛 全身痛 全身不适 胃肠紊乱 心慌气 短 胸痛 尿频等 7 问诊要点 n核心症状群 n心情好吗 过去感兴趣的事还愿意做吗 做事时觉得高兴 吗 特别容易累吗 n伴随症状群 n脑子反应慢吗 三无 与 三自 等症状 n生物症状群 n食欲性欲下降 体重变化 n睡眠障碍 早醒为特征 n病情节律 实际先问睡眠 食欲以及躯体有何不适等 8 识别要点 n存在典型 核心 症状 以情绪低落为主 生物症状群特点
5、早醒 晨重夕轻等 n一定严重程度 至少2条核心及其它相应附加症状 n持续一定时间 至少2周 n病程多为间断发作 间歇期正常 n排除不是由其它原因所致 识别症状 精神检查 同时一定要注意病史查 体 必要的实验室检查 9 严重程度 n 亚型 轻 中 重 轻 2条核心 至少4条 2 附加 程度轻 中 2条核心 至少6条 3 附加 社交 家务相当困难 重 3条核心 至少8条 4 附加 社会功能明显受损 可出现 严重无用 自责 自罪 自杀 可伴或不伴精神病性症状 n量表测查 SDS 50 59 轻 60 69 中 70 重 HRSD 8以下 无 20以上 轻 中 35以上 重 24项 7以下 无 17以
6、上 轻 中 24以上 重 17项 10 11 脑及躯体疾病所致精神障碍 n器质性精神障碍 大脑疾病直接或全身性疾病间接引起 n主要表现 初期和恢复期 器质性神经症样症状 急性期 恶化期 急性脑病综合征 意识障碍 谵妄或急性精神病状 态 过程中 器质性精神病性症状 类精神分裂症状态 或器质性 情感 心境 障碍 抑郁状态 焦虑抑郁状态 类躁狂状态 严重疾病之后 慢性脑病综合征 器质性遗忘 痴呆 人格改变 n病因与发病机制 综合作用 原发疾病为发病的必备因素 直接损伤 缺血 缺氧 毒素 水 电 解质紊乱 内分泌激素与维生素不足 能量代谢异常 素质因素 诱发因素 12 分 类 n阿尔茨海默病 n脑血管
7、病 多发梗塞性痴呆 n脑变性病 匹克病 亨廷顿 n颅内感染 急性病毒性脑炎 Creutzfeld Jacob病 n脱髓鞘脑病所致 多发性硬 化 n颅脑创伤所致精神障碍 n颅内肿瘤所致精神障碍 n癫痫性精神障碍 n其他 n全身性感染 流感 HIV所致精神障 碍等 n内脏器官疾病 心 肺 肝 肾 n内分泌疾病 甲状腺 甲状旁腺 垂 体 性腺 n营养代谢疾病 营养不良 维生素缺 乏 糖尿病等 n结缔组织疾病 系统性红斑狼疮 n染色体异常 Turner Klinefelter 综合征 n物理因素 高温 高压 缺氧 严寒 放射线 n其他 围生期精神障碍 13 对综合医院住院病人会诊研究 DSM 4标准
8、n老年 292例 2006 2007年 谵妄 24 5 抑郁 21 6 痴呆 12 9 焦虑 11 5 精神分裂症及其他精神 病性障碍 6 5 睡眠障碍 4 物质滥用 2 2 等 n成年 232例 焦虑 16 4 抑郁 16 0 精神分裂症及其他精神病性障 15 1 谵妄 11 1 质 滥 用 6 7 睡眠障碍 3 5 等 14 器质性抑郁焦虑不同研究 n脑血管意外伴发抑郁 20 40 死亡危险性增加 2 4 倍 n冠心病 心肌梗塞伴发抑郁 40 45 长期死亡率增加 84 n高血压伴发抑郁 20 n功能性消化不良 69 n恶性肿瘤 22 24 长期生存率下降 20 n肺气肿 20 40 n外
9、科手术后 22 32 n肾病透析 18 53 15 社区抑郁患病率 5 10 躯体病越多 患病率越高 n冠心病 16 23 伴发抑郁 发生心梗 搭桥 介入治疗后抑郁更高 n肿瘤 50 伴发抑郁 n糖尿病 伴发抑郁是正常人2倍 抑郁导致糖尿病病人血糖控制不良 n神经系统 帕金森 颠痫 脑卒中 动脉硬化 痴呆等伴发抑郁 高 n 抑郁是心血管疾病病死率和死亡率增高的独立危险因素 16 常见器质性抑郁特点 n脑卒中情感障碍 初期 焦虑 抑郁 脆弱 渐发展冷漠 迟钝 或失控 强哭强笑 欣快 与高血压 糖尿病 高血脂 肥胖有关 n冠心病情感障碍 多发病程较长者 常见焦虑 伴抑郁 易激动 紧张 恐惧 n糖尿
10、病情感障碍 抑郁 焦虑 混杂或交替出现 低沉 悲观 消极 自杀 心烦 紧张 恐惧 出汗 坐立不安 女多于男 80 抑郁 60 轻度 n肺性脑病情感障碍 抑郁焦虑状态 类似抑郁症 焦虑症表现 n痴呆 AD 情感障碍 早期多见情感淡漠 40 50 可出现短暂抑郁心境 也出现焦虑 激 惹 欣快等 17 器质性抑郁焦虑的识别 识别及识别意义 n是器质性所致抑郁 诱发抑郁症 合并抑郁症 n治疗重点 积极治疗原发病 对症抗抑郁 抗焦虑药治疗 抑郁会加重 影响躯体疾病的过程和预后 及时发现 治疗 一 般预后较好 不需要长期抗抑郁治疗等 慢病在城市人口中的患病率为177 3 在农村为104 7 按人数 计算
11、占城市死因的76 农村死因的74 n识别依据 躯体 神经系统及实验室检查证据 有脑病 脑损伤或可引起脑功能紊乱的躯体疾病 日常生活或社会功能受损 发生 发展 以及病程与原发器质性疾病相关 缺乏精神障碍由其它原因引起的足够证据 18 诱发或合并抑郁症的识别 不同特点 n躯体慢病所致抑郁常主诉 躯体不适 食欲不振 睡眠障碍 反应迟钝 或表现情感脆弱 强哭强笑 常有焦虑综合征 如为 n典型核心症状突出 n既往抑郁发作史 n抑郁与躯体疾病的变化不一致 不相关 n抑郁症状晨重夕轻 睡眠障碍早醒为主 n情感性疾病家族史 病史 躯体 神经系统 实验室检查 抑郁的特 点 19 药物所致抑郁 n治疗心脏及抗高血
12、压药 利血平 可乐定 胍乙定 心得安 n类固醇及激素 避孕药 强的松 炔诺酮 皮质醇 n止痛 抗炎药 非那西汀 布洛芬 保泰松 消炎痛 镇痛新 n抗菌 抗真菌药 氨苄 灰黄霉素 磺胺类 新诺明 灭滴灵 克霉唑 异烟肼 链霉素 四环素 n抗癌药 长春新碱 天冬酰胺酶 20 n神经系统药物 金刚烷胺 溴隐亭 左旋多巴 抗颠痫药 n精神药物 丁酰苯类 酚噻嗪类 n其他 西米替丁 赛庚啶 抗胆碱酯酶药 胆碱 n 识别的意义 治疗重点 减药 停药 换药为主 必要抗抑郁抗焦虑治疗 预后不同 可能不需要长期抗抑郁 抗焦虑治疗 识别症状特点 特别注意详细病史 治疗用药史 必 要的停药观察 21 n在未来的十年
13、至几十年间 如至2050年 我国正快速进入人口 老龄化与老龄人口高龄化的社会 65岁及以上 从2000年的0 9亿增至3 34亿 总人口的7 增至23 80岁以上 从现在的1000多万迅速增至一亿以上 n非传染性慢病人群和老年人 社区卫生服务的重点人群 各种躯体慢病可引起或诱发发 合并精神障碍 如常见抑郁障 碍等 相当多的慢病患者同时还是老年人 需要细心治疗和照顾 需要发现和处理慢病引起或诱发 合并精神障碍 需要发现和处理老年抑郁症 老年痴呆等 需要发现和处理独居 丧偶等引起的各种精神或心理问题 未来社区精神卫生服务的重要内容 22 n病例2 男 82岁 干部 已婚 患高血压30年 冠心病25
14、年 8年前患脑血栓 基本恢复 07年11月血压 200mmHg 130mmHg 腹泻 后四肢无力 MRI检查发现新的梗塞灶 住院1个月 住院期间出现情绪不稳 动不动哭 说医生要害他 是黑社会的 甚至要打医生 有 时又对社会腐败等说看不惯 心里不平衡 说不想活了 经抗高血压和脑梗塞积极治 疗 躯体症状明显好转 情绪不稳等亦明显减轻 未精神科治疗 08年3月 血压波 动 出现好回忆旧社会的事 想起来就伤心 有时控制不住流泪 说受罪不想活了 有时又易激动 发脾气 睡眠不好 经常白天迷糊 晚上不睡 不好多为一阵一阵 的 有时还糊涂 如记不清吃饭没有 家族史 个人史 性格开朗 既往史 精神检查 知道自己
15、的名字 年龄 但记不清早上吃什么了 说自己情绪不好 好回忆过去 说时欲哭 情感不稳 脆弱 轮椅推入 双下肢明显力弱 症状特点 可能诊断 23 n病例3 老年病人 男 65岁 消化科 就诊 自己强调胃部不舒服 肚子 满 涨 消化不良 有时胃痛 浑身不适 乏力 血压不稳 定 头还痛 睡眠也不好 躯体检查 消瘦 未发现明显消化系统 疾病 未发现占位性病变 n仔细精神检查 心情不好 干什么都没兴 趣 有无望 无助 无用想 法 甚至有不想活的想法 睡眠不好主要是早醒 家族史 母亲曾有过投河自 杀的行为 症状特点 可能诊断 24 识别 隐匿性抑郁 n躯体不适和植物神经症状为主 常主诉心血管症状 胸闷 心慌
16、 气短 胃肠道症状 消化不良 腹胀 恶心 呕 吐 其他 头疼 失眠 睡眠节律改变 疲乏无力 体重下降等 n抑郁症状被躯体症状掩盖 病人 家属将其归于躯体疾病 n常首诊并反复就诊综合医院或社区中心 常误诊为 躯体病 或 神经症 长时间内科对症但治疗效不佳 延误治疗 n 老年抑郁症可以 隐匿性抑郁 表现出现 25 识别 老年抑郁症 n焦虑 抑郁和激越 混合状态 闹心 心里难受 等为主 甚至强 打笑脸 只对家人讲躯体 不舒服 有人无故抱怨家人对他不好 n兴趣缺乏 乐趣丧失 疏远亲朋 闭门独居 勉强参加没有 高兴 的 体验 n主观上精力不足 疲乏无力 重者终日卧床要人扶持 n自我评价低 无用 自责 自罪 自杀观念和行为 表面又不明确甚至 否认 睡过去算了 最好有一针让我了了 太折磨人 受不了了 n心情昼重夕轻 一天可过来了 n常主诉躯体 或生物学 症状 食欲减退 无饥饿感 乏味 体重下降 睡眠障碍 典型早醒 躯体 心慌 心跳 出汗 恶心呕吐 n常伴主诉记忆减退 80 类似痴呆 10 15 假性痴呆 26 n社区老年病人 抑郁 常以躯体不适主诉为主 是中枢系统疾病和各种躯体慢病所致抑郁还是老年抑
