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1、房颤患者的护理 心内科何凯莹 1 房颤患者的护理 一 房颤 二 房颤的相关治疗 三 房颤的护理 2 一 房颤 什么是房颤 房颤是一种 仅次于早搏的最常见的心律失常 特点是心 脏丧失了规律的电活动 代之以规律无序的颤动波 心房 因失去有效的规律与舒张 泵血功能恶化或消失 并导致 心室极不规律的反应 3 一 房颤 房颤的病因 1 心血管系统病变 风湿性 心瓣膜疾病 缺血性心脏病 心绞痛 三尖瓣返流 窦房结疾病 2 非心源性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒 酒精 咖啡 3 孤立性 房颤 青年患者30 4 一 房颤 病因 绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1 风心病 青年人和中年人群中最常见的病因 2 冠心病
2、 在中老年人群中最常见 3 高血压性心脏病 4 心肌病 5 肺心病 6 先心病 多见于房间隔缺损 年龄越大发病率越高 7 病态窦房结综合征 8 预激综合征 9 甲状腺机能亢进 10局部极全身感染 11 心脏手术后或心导管检查过程中 12忧虑 劳累 吞咽 大量饮酒 另外有5 10 的房产病人在临床上检查不到病因 称之为特 发性房颤 5 一 房颤 房颤的危害 丧失房室同步 心房丧失其规律性收缩 使辅助泵作用消失 15 45 房颤 发生后心功能下降的幅度 取决于基础心脏病的严重程度 收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性 栓塞 心内膜损伤 血流缓慢 高凝状态 6 一 房颤 房颤的危害 1
3、 对心功能的影响 房颤伴心室率较快时 心输出量明显下降 诱发或加重心衰 及心律失常性心肌病 2 影响窦房结和房室结功能 房颤持续一年者 SSS 发生率 20 房颤持续二年者发生率 50 AVN功能也明显受累 房颤初发时 室率一般较快 以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降 7 一 房颤 房颤的危害 3 增加恶性室性心律失常的发生率 ICD记录的资料表明18 的室颤和 3 的室速由快速性房性心律失常诱 发 4 死亡率增加 5 沉重的医疗负担 6 影响生活质量 体力活力 一般情况精神情绪社会工作 对照 房颤 心衰 心 梗 SF 36记分 8 一 房颤 临床症状 很多房颤患者是无症状的 其症状与患者心功
4、能受损程度和不规则心室率高度相关 疲倦 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风 健 康 心 脏 房颤 9 一 房颤 临床症状 房颤心室率 150次 分 病人可有心悸 胸闷 头晕 乏力 气促 心前区不适 等症状 心室率极快 150次 分 可因心排血量降低而发生晕厥 急性肺水肿 心绞痛或 休克 尤其是风二尖瓣狭窄患者 还易形成房内血栓 并发脑栓塞 常致死亡或 病残 体征 房颤主要是心律完全不规则 心音强弱不等 心室率多快速 120 18 0 次 min 当心室率低于90次 min 或高于150 次 min 时 节律不规则可不明显 排血量少的 心搏不能引起桡动脉搏动 因而产生脉搏短绌
5、 脉率少于心率 心率越快则脉 搏短绌越明显 10 一 房颤 心电图表现 QRS波群前P波消失 出现形状大小各异的震颤波 f波 RR间期不规则 QRS波形态各异 11 一 房颤 房颤的分类 按持续时间 首发房颤 首次发现房颤 阵发性房颤 持续时间 48h 可以自行终止 持续性房颤 持续时间 7d 持久性房颤 持续时间 1年 慢性房颤 患者已处于适应状态 沉默性房颤 因脑血栓或其他原因住院而发现房颤 患者无明显症状的房颤 按 f 振幅 粗颤 f波振幅 0 1mv 多在0 3mV 左右 多见于新近发生的房颤或风心病 甲亢者 细颤 f波振幅 0 1mv 多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者 按心室率
6、缓慢型 HR 50次 分 一般型 HR50 100 次 分快速型 HR 100次 分 较快型 HR 130次 分 极快型 HR 180次 分 极速房颤时 心功能明显下降 交感激活 有诱发室速和室颤的危险 12 二 房颤的治疗 1 尽早的房颤治疗有着重要的临床意义 预防心室的电重构 预心房纤颤治疗防心动过速性心肌病 减少房颤和房颤复律后导致的心房内血栓形成 以及减少栓 塞的发生 2 治疗房颤的目的 将房颤转为窦性心律 预防房颤复发 控制心室率 预防血栓栓塞 减少病残律 提高生活质量 13 二 房颤的治疗 3 常用转复急性房颤的药物及剂量 药物初始剂量维持剂量风险 胺碘酮5 mg kg 静脉推注
7、1小时 50 mg h静脉炎 低血压 减慢心室率 房颤转复 窦律时间延迟 氟卡尼2 mg kg 静脉推注 10 min或200 300 mg 口服 无相关报道不适合有器质性心脏病的患者 可能延长 QRS时程和QT间期 由于转为房扑时 1 1 房室传导增加室率 伊布利特1 mg静脉推注 10 min 1 mg静脉推注 10min 间隔 10 min 延长QT间期和尖端扭转性室 TdP 监测到异常的 T U波或QT间期延长 减慢 心室率 普罗帕酮2 mg kg 静脉推注 10 min 或 450 600 mg 口服 不适合有器质性心脏病的患者 可能延长 QRS时程 轻度减慢室率 由于转为房 扑时1
8、 1房室传导 可能增加心室率 决奈达龙3 mg kg 静脉推注 10 min 第二次 2 mg kg 静脉推注 10 min 间隔15 min 后 目前只在临床试验中评价 14 二 房颤的治疗 急性房颤 48小时 是 血流动力学不稳定 否 电复律是 器质性心脏病 静注胺碘酮否 静注氟卡尼 静注普罗帕酮 静注依布利特 15 二 房颤的治疗 抗凝药使用的注意事项 抗凝过度可能导致出血 抗凝强度不够则没有预防作用 特别是用药初期 及过 程中需要反复抽血化验 许多病人不能长期坚持 华法林的作业很容易受到其它 药物或饮食的影响 使用的剂量调整不好掌握 对于一些本能耐受华法林的病人 可以用阿司匹林 低分子
9、肝素等 保持INR 2 0 2 5 可能较为适合中国人群 对阵发性或持续性房颤 如行复律治疗 当房颤持续时间在48h以内 复律前不 需要抗凝 当房颤持续时间不明或 48h 临床可有两种抗凝方案 1 先开始华法林抗凝治疗 使INR达到2 0 3 0 三个星期后复律 一般而言 在3周有效抗凝治疗之前 不应开始抗心律失常药物治疗 2 行经食管超声心动图检查 且静脉注射肝素 如果没有发现心房血 栓 可 进行复律 复律后肝素和华法林合用 直到INR 2 0 停用肝素 继续应用华法林 16 二 房颤的治疗 在转复为窦性心律后几周 患者仍然有全身性血栓栓塞的可能 不论 房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直
10、流电复律 均需再行抗凝 治疗至少4周 复律后在短时间内心房的收缩功能不能完全恢复 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高 在开始抗凝治疗前应行 头颅CT或MRI除外脑出血的可能 如无出血征象 可在3 4 周后开始 抗血栓治疗 如有出血征象则不予抗凝治疗 如脑梗死面积较大 抗 凝治疗开始的时间应进一步延迟 在TIA患者 头颅CT或MRI除外新发 脑梗死和脑出血后 应尽早给予华法林抗凝治疗 17 三 房颤患者的护理 1 房颤最主要的并发症 血栓和中风 房颤是易形成左心房血栓 脱落是常引起 动脉栓塞 尤其以脑栓塞的发生率 致死率和残疾率最高 在日常护理过程中不 宜对患者进行拍背 扣肺 防止栓子脱落
11、2 病人入院后应仔细询问病史 尽早发现 一旦确诊应予心电监护 严重的患者 给予吸氧 缺氧患者可加重心律失常 嘱患者要注意休息 以减少心肌耗氧量 3 重症患者做好相求准备 建立静脉通道 备好纠正心律失常的药物及抢救药品 除颤仪等 4 观察血压变化 并注意观察患者的自觉症状 如头晕 胸痛 呼吸困难等 及 时报告医生 5 注意电解质变化 尤其有没低钾低镁血症 屋里 烦躁 意识不清 恶心呕吐 肠鸣音减弱或消失等 18 三 房颤患者的护理 6 使用抗凝药物时 早期如出现皮肤出血点要及时报告医生停用药物或减量 图 出现牙龈出血 血尿 黑便 腹内出血表现 颅内出血表现等出血症状 马上抢 救 必要时可注射维生
12、素K对抗 或输血 血浆 血小板等 7 饮食指导 暴饮或饮用刺激性饮料 如浓茶 咖啡等 吸氧 许久等可诱发 心律失常 应予以避免 8 服用排钾利尿药物者 鼓励多进食富含钾盐的食物 如橘子 香蕉 防止出现 低钾血症 诱发心律失常 9 长期卧床患者应多食用纤维丰富的食物 保持大便通畅 10 取半卧位 避免左侧卧位 左侧卧位可使患者感觉到心脏搏动感而感到不适 19 三 房颤患者的护理 出院指导 1 指导患者及家属了解房颤的诱因 病因及预防措施 避免诱发因素 2 少食多餐 清淡 易消化 低脂肪及富含维生素的食物 3 劳逸结合 规律生活 保持乐观 稳定情绪 维持正常的生活和工作 4 有晕厥史的病人应避免从事驾驶 高空作业等危险工作 5 告知继续服药的重要性 不可擅自减药 告知用药不良反应 及副作用 6 教会病人及家属自测脉搏 出现脉搏明显变化 有头晕 乏力 晕厥不适 即 时就医 20 21
