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1、郑州大学第二附属医院麻醉科 董 铁 立 肌松药应用安全性 应用肌松剂死亡率增高5倍 对药理学特性缺乏了解 残余作用影响没有认识 没有肌松程度监测指南 不用药物拮抗残余作用 1954 Beecher Miller s Anesthesia Sixthy 490 2 肌松药应用安全性 麻醉期间心跳骤停发生率为4 3 万 全麻期间心跳骤停发生率3 2 7 8 万 区域阻滞心跳骤停发生率为1 5 万 麻醉监测心跳骤停发生率为0 1 万 Sprung Juraj et al Anesthesiology 2003 99 2 259 269 合理应用 势在必行合理应用 势在必行 3 让问题不再是问题让问题
2、不再是问题 讨论问题 一 肌松药与气管插管 二 肌松药的不良反应 三 肌松药残余作用与拮抗 四 肌松药应用的选择 4 肌松药的时效和剂量概念肌松药的时效和剂量概念 单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激 single twich stimulus Th single twich stimulus Th 刺激方法 0 1 0 15 Hz 0 2 ms 10s重复一次 一 肌松药与气管插管 起效时间起效时间 注药注药 肌缩力最大抑制肌缩力最大抑制 临床时效临床时效 注药注药 T T 1 1 25 25 恢复恢复 恢复时间恢复时间 注药注药 T T 1 1 75 75 恢复恢复 恢复指数恢复指数 T T 1
3、1 25 25 恢复恢复 T T 1 1 75 75 恢复的时间恢复的时间 ED95剂量 Th抑制95 的量的量 插管剂量一般为一般为2 ED95 一 肌松药与气管插管 气管插管使用肌松药的方法 气管插管使用肌松药的方法 1 1 琥珀胆碱琥珀胆碱1 2mg kg1 2mg kg 2 2 非去极化肌松药非去极化肌松药 琥珀胆碱琥珀胆碱 3 3 维库溴铵 阿曲库铵维库溴铵 阿曲库铵 2 3 2 3倍倍 kgED kgED95 4 4 罗库溴铵罗库溴铵2 32 3倍倍 kgED kgED95 5 5 顺阿曲库铵顺阿曲库铵4 64 6倍倍 kgED kgED95 哪种用药方法能满足快速插管的要求 6
4、目前常用肌松剂的插管时间 琥珀胆碱琥珀胆碱ED95是0 3mg kg 1mg kg 3倍ED95 的剂量 起效时间 15 ng ml 心缩力 心脏传导阻滞 支气管痉挛 肺血管收缩 50 ng ml 组胺性休克 严重发紺 心搏骤停 15 维库溴铵各剂量组血浆组胺 浓度胺 ng ml 杭燕南教授提供 16 血浆组胺含量 ng ml 正常条件下血浆半衰期大大短于1min 正常组胺水平应低于1ng ml 超过 2ng ml必然伴有明显的生理变化 17 测定 Cisa 给予前后的血浆组胺水平 ng ml 0 15 mg kg 组和 0 25 mg kg 组各 20 例 Cisa 基础值 3 min 5
5、min 0 15 组 0 29 0 38 0 42 0 49 0 31 0 39 0 25 组 0 38 0 36 0 46 0 68 0 26 0 19 Doenicke AW et al Anesth Analg 1998 87 2 434 8 有报道证实 8xED95血组胺浓度仍 不 超过临床界定标准 18 减轻肌松药的组胺释放 组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关 组胺浓 度是正常血浆浓度10 20倍时导致严重的心血管虚脱 1 合理掌握剂量 阿曲库铵静注0 3 0 4mg kg可以 没有组胺释放的反应 但药量分别增至0 5mg kg 0 6mg kg和0 8mg kg 则分别有30
6、50 和 90 的病人产生组胺释放反应 2 改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升 保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下 可减弱肌 松药的组胺释放作用 19 3 避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药物 即使剂量大于一次性快速注射者 其心血管反 应也会较轻 4 正确选择肌松药 顺阿曲库铵没有组胺释放 有 过敏史的病人使用肌松药务必谨慎 5 使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组 胺H1和H2受体的拮抗药可以预防 减轻肌松药的组胺释放 20 胆碱能受体兴奋或抑制作用 肌松药均为季铵化合物 分子中含荷正电的季铵基 具有乙酰胆碱 ACh 样结构 亲ACh受体 琥珀胆 碱由两个ACh分子组
7、成 肌松药或多或少作用于神经 肌接头以外的胆碱能受体 非去极化肌松药 阻滞 琥珀胆碱 兴奋 B B 胆碱能受体兴奋或抑制作用 庄心良庄心良 现代麻醉学现代麻醉学 2003 562 2003 562 21 琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋 致不同类型的心律失常 小剂量可致负性变力和变时效应 易致小儿 心动过缓 甚至心搏骤停 尤其二次 静注 强烈持久的运动神经终板去极化 肌肉束颤致颅 眼 胃内压升高和术后肌痛高血 钾反应 严重干扰神经 肌肉兴奋传导生理功能 B B 胆碱能受体兴奋或抑制作用 22 l 喹啉类 箭毒抑制交感神经节N样胆碱能受体 血压下降 l 甾类 泮库溴铵甾核A环上的季铵基 ACh样结构 易
8、抑 制心脏 M2 胆碱能受体 有明显心率增快和血压升 高作用 维库溴铵甾核A环改为叔铵基 无心血管副反应 罗库溴铵改变甾核2 3位结构后 起效快但作用弱 2 ED95量可使心率增加 67 72 bpm Uyar M et al J Cardiothorac Vasc Anesth 1999 13 6 673 B B 胆碱能受体兴奋或抑制作用 23 C C 肌松药化学结构基团的特殊作肌松药化学结构基团的特殊作 用用 肌松药大多均有季铵基团 可引起过敏样反应 琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显 过敏样反应 重者可发生支气管痉挛 甚 至过敏性休克等 24 DD 肌松药代谢引起的不良反应 阿曲库铵的
9、分解产物阿曲库铵的分解产物 N N 甲基四氢罂粟碱甲基四氢罂粟碱 laudanosinelaudanosine 劳丹碱 劳丹碱 是叔铵化合物 是叔铵化合物 易通过血脑屏障 血浆浓度过高可致惊厥 易通过血脑屏障 血浆浓度过高可致惊厥 对策 对策 避免大剂量长时间使用 避免大剂量长时间使用 25 DD 肌松药代谢引起的不良反应 维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵 肌松作用为母药的50 60 若肾排 减 少 则易致肌松恢复延迟 对策 减少用量 恢复期使用对抗剂 26 肌纤维束颤肌纤维束颤 术后肌痛术后肌痛 眼内压增高眼内压增高 胃内压增高胃内压增高 颅内压增高颅内压增高 高钾血症高钾血症 胆碱酯酶缺乏
10、病人恢复延长胆碱酯酶缺乏病人恢复延长 诱发恶性高热诱发恶性高热 琥珀胆碱的不良反应琥珀胆碱的不良反应 27 男 男 3232岁 外伤截瘫岁 外伤截瘫 35 35 天手术 天手术 诱导 诱导 SchSch 10 10 mgmg 1 1 minmin后后 注注SchSch 90 90 mgmg 3 3 min min 发生室颤 开始复苏 发生室颤 开始复苏 5 5 minmin K K 9 9 mEq LmEq L 15 15 minmin 复苏成功 复苏成功 K K 5 95 5 95 mEq LmEq L SchSch 截瘫截瘫 高高K K 心博骤停心博骤停 张国楼 张国楼 J Clin An
11、esthesiolJ Clin Anesthesiol 19841984 28 恶性高热综合征恶性高热综合征 MHSMHS 氟烷 琥珀酰胆碱诱发 氟烷 琥珀酰胆碱诱发 1980 1980 USAUSA 29 郑大 二附院 讨论问题 一 肌松药与气管插管 二 肌松药的不良反应 三 肌松药残余作用与拮抗 四 肌松药应用的选择 30 三 肌松药残余作用与拮抗 肌松药肌松药 残留作用残留作用 危害危害 咽喉部肌无力 上呼吸道梗阻 返流误吸 颈动脉体缺氧性 通气反应抑制 呼吸无力 通气不足 缺氧和高碳酸血症 咳嗽无力 排痰困难 肺部并发症 肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害 31 肌松药残留作用危害肌
12、松药残留作用危害 Tiret 20万例全麻病人麻醉死亡55例 法国 50 是由于残余肌松呼吸抑制 Lunn 11例全麻后呼吸抑制中 英国 5例与残余肌松作用有关 Austallari 近20年麻醉死亡主要原因之一 是残余肌松作用拮抗不全 残余肌松残余肌松 麻醉恢复期的杀手 麻醉恢复期的杀手 32 肌松药残留作用 2002 2001 2000 Eriksson TOF 90 Engboack TOF 80 Ali TOF 70 安全安全 33 肌松药残留作用 TOF 0 7TOF 0 7 呼吸肌无力 通气不足 吞咽讲话困难 视觉障碍 Lars I Eriksson Sweden TOF 0 9T
13、OF 0 9 咽部 食道上段张力协同作用 下降 误吸 肺部并发症 抑制颈动脉体化学感受器 缺氧性通气反应下降 34 肌松药残留作用 TOF 吞咽染料入气道 0 6 4 100 6 4 10 0 7 2 10 0 7 2 10 0 8 1 10 0 8 1 10 0 9 0 10 0 9 0 10 不同不同TOFTOF吞咽染料误入气道情况吞咽染料误入气道情况 35 肌松药残留作用因素 个体差异 老年 肝肾功不全 慢性消耗 低体温 34 35 PH 药物相互作用 36 肌松药残留作用因素 低体温 减轻运动神经的传导 抑制Ach合成移动释放 抑制肌松药的代谢和排泄 新斯的明作用高峰4 2延至5 5m
14、in 35 35 降至降至34 34 拇内收肌收缩幅度下降拇内收肌收缩幅度下降10 16 10 16 37 协同肌松药效应的药物及病理生理状态 吸入麻醉药 氨基糖甙类 酰胺类抗生素 速尿 阻 滞剂 钙阻滞剂 酸血症 低钙 低钾 拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态 内皮激素 去甲肾上腺素 氨茶碱 碱血症 高血钙 高血钾 低血镁 肌松药残留作用因素肌松药残留作用因素 38 常规拮抗肌松药残留作用减少术后24h死亡率 未拮抗肌松残留作用能够增加手术后的死亡率 Anesthesiology 2005 肌松药残留作用危害肌松药残留作用危害 39 肌松药残留作用 拮抗药 l新斯的明抑制Ach酯酶 增加Ac
15、h浓度 l拮抗时机 TOF有2个反应或自主呼吸 l拮抗剂量 0 04 0 07mg kg 总量 5mg 2min起效 7 15min达峰 维持60min 40 肌松药残留作用 拮抗药 产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应 肠蠕动增强 分泌物增多 心率减慢 支气管收缩 联合阿托品 一半剂量 10 30sec起效 12 16min 达峰 维持 4 6h 41 42 婴幼儿 老年人 脑损害患儿 心律失常 心力衰竭 冠心病 二尖瓣狭窄 反流性食管炎 青光眼患者 溃疡性结肠炎 前列腺肥大 阿托品禁忌证 43 肌松药残余阻滞作用的评估 头能够持续 抬离枕头 5 s 握力达到基础值 80 以上 能较有力地
16、咬住压舌板 MIP超过 43 cmH2O 自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平 判断肌松药残余阻滞作用 基本消除较可靠的临床征象 自主呼吸 SpO2 能保持正常水平 MIP最大吸气口腔 压 44 讨论问题 一 肌松药与气管插管 二 肌松药的不良反应 三 肌松药残余作用与拮抗 四 肌松药应用的选择 45 四 肌松药应用的选择 三种选择的情况 1 个体化的选择 科学的 参考专家共识 2 医疗资源的选择 无奈 3 自己熟悉掌握的选择 局限 46 理 想 的 肌 松 药 作用起效快 有效间期短 药效容易拮抗 非去极化阻滞 无蓄积作用 胎盘透过率低 无神经节阻滞 无M胆碱能受体抑制 无组胺释放作用 不 影响内源性儿茶酚胺 的作用 安全 有效 实惠 便捷 生理 pH 条件下药 代动力学特征优 灭活途径好 产物 无活性成份 性价比高 常温下长期保存 效果仍稳定 47 肌松药选用的原则 安全 有效 实惠 便捷 熟悉 48 顺式阿曲库铵 优点 无剂量依赖的组胺释放 血流动力学稳定 主要经霍夫曼途径降解 对脏器功能依赖小 肌松效能强 约是阿曲库铵的3 5倍 代谢产物N 甲基罂粟碱是阿曲库铵的1 10 应
