肠源性感染-贾超修改PPT课件.ppt

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1、肠源性感染病例分享 青岛市市立医院 重症医学科 张灿秀 1 入院情况 患者吴某 52岁 男性 因 腹痛 腹泻18小时 2018 08 05 17 27收入重症医学 科 既往高血压病史5年 血压最高160 80mmHg 间断服用 降压药 痛风病史10年 间断服用秋水仙碱 个人史 无吸烟史 饮酒史30年 2 现病史 患者于2018 08 04 20 00饮酒食用海鲜后于00 00出现腹泻 共30 余次 为水样便 无便血 伴脐周疼痛 疼痛性质为阵发性绞痛 便 后腹痛稍有缓解 无恶心呕吐 无腹胀 无肛门排气停止 无发热 之后患者腹痛 腹泻症状加重 于2018 08 05 9 00就诊于我院腹泻 门诊

2、给予蒙脱石散 小檗碱 复方嗜酸乳杆菌等药物治疗后 腹痛 无缓解 变为持续性腹痛 仍有腹泻 稀水样便 15 00就诊于我院 急诊科 患者自发病以来神志上由神志清变为神志模糊 精神萎靡 小便少 未进食 睡眠差 体重无明显变化 3 入急诊科情况 入急诊科时 患者呼吸急促 烦躁 心率150 160次 分 呼吸频率35 40 次 分 血压60 45mmHg 经皮氧饱和度92 94 血常规 WBC 21 35 10 9 L N 87 8 HGB 148g L RBC 4 97 10 12 L PLT 247 10 9 L CRP 87 4mg L 电 肾 BUN 11 64mmol L Cr 308 43

3、 mol L GLU 8 44mmol L BNP 436 00pg ml 血气分析 PH 7 01 PO2 78 3mmHg PCO2 36 2mmHg SO2 90 9 Lac 12 8mmol L cHCO3 8 9mmol L BE 21 51 mmol L 急诊给予泮托拉唑抑酸保胃 补液 5 碳酸氢钠纠酸及多巴胺泵入维持血 压等对症支持治疗 诊断为肠源性感染 感染性休克 病情危重 17 27转入 ICU进一步治疗 4 入ICU查体 T 38 6 P 151次 分 R 49次 分 BP 66 39 mmHg 发育正常 营养良好 烦躁状态 呼之能睁眼 无对答 平车推入 病房 查体欠合作

4、双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射灵敏 心肺查体阴性 腹膨隆 腹肌紧张 未见肠型 脐周压痛 无反跳 痛 Murphy征阴性 移动性浊音阴性 无肠鸣音 双下肢无水肿 双下肢花斑 巴氏征阴性 5 入ICU辅助检查 血气分析示 pH 7 15 PCO2 62mmHg PO2 84mmHg HB 12 7g dL K 4 45mmol L Ca 1 13mmol L Na 141 7mmol L Cl 108mmol L Glu 8 7mmol L Lac 7 6mmol L BE 8 7mmol L cHCO3 20 8mmol L 面罩 吸氧10L min 血常规 WBC 14 63 10

5、 9 L N 57 1 HGB 125g L RBC 4 22 10 12 L PLT 193 10 9 L CRP 112 42mg L PCT 58 03ng ml 电 肾 BUN 11 91mmol L Cr 327 78 mol L GLU 8 13mmol L BNP 566pg ml 凝血常规 PT 14 3s PT INR正常 APTT正常 D 二聚体5 24ug ml FDP16 9ug ml 6 入ICU辅助检查 心肌钙蛋白I 0 2ng ml 血淀粉酶49U L 3P 同时留取血培养 7 影像学检查 床旁胸片未见异常 床旁腹片可见肠道积气 除外消化道穿孔 可待 病情允许时行

6、腹部CT检查 8 9 10 Sequential Organ Failure Assessment SOFA评分 12分 3 1 4 0 1 3 评分 11 诊断 n1 肠源性感染 2 脓毒性休克 3 急性肾损伤 4 多器官功能障碍综合征 MODS 中枢 呼吸 肾 脏 5 高血压 2级 高危 6 痛风 12 拯救脓毒症运动治疗2018更新 1h bundle 1小时内完成 1 测定乳酸水平 若初始乳酸水平 2mmol L 则需 重新测定 2 在应用抗生素前获取血培养 3 应用广谱抗生素 4 对低血压或血乳酸 4mmol L的患者以30ml kg开 始快速补充晶体液 5 若为维持MAP 65mm

7、Hg 患者在液体复苏期间或之 后仍存在低血压则应用升压药 13 n1h bundle n其他治疗 14 治疗 n1 抗感染治疗 亚胺培南西司他丁0 5 q6h 左氧氟沙星0 5qd抗感染 n2 补液 复方电解质 n3 CRRT 右股静脉置血滤管行床旁血液滤过治疗 n4 缩血管药物 去甲肾上腺素维持血压 n5 测CVP 右颈内静脉置CVP管 监测中心静脉压8 10mmHg n5 抗炎 乌司他汀30wiu q8h及血必净50ml q12h清除炎性介质 n6 免疫调节 胸腺法新提高机体抵抗力 n7 镇静镇痛 右美托咪啶及力月西镇静 地佐辛镇痛 n8 抗氧化 还原型谷胱甘肽 n9 其他 泮托拉唑抑酸保

8、护胃粘膜 氨溴索化痰 氨基酸营养支持治 疗 15 病情进展 2018 08 05 20 15患者呼吸费力 考虑ARDS 血气分析示 pH 7 14 PCO2 79mmHg PO2 94mmHg HB 14 4g dL K 3 82mmol L Ca 1 11mmol L Na 146 3mmol L Cl 106 9mmol L Glu 6 4mmol L Lac 5 9mmol L BE 4 6mmol L cHCO3 26 4mmol L 面罩吸氧10L min 有气管插管指征 立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气 留取痰 培养 输注冰冻血浆补充凝血因子 16 入院第2天 2018 08

9、06 患者神志烦躁 仍发热 腋温升至40 予以冰毯降温 测CVP10 13mmHg 去甲肾上腺素减量至1 0 g kg min 血气分析示 pH 7 47 PCO2 40mmHg PO2 200mmHg HB 11 7g dL K 3 63mmol L Ca 0 99mmol L Na 142 8mmol L Cl 102 5mmol L Glu 6 7mmol L Lac 4 9mmol L BE 4 3mmol L cHCO3 28 4mmol L FiO2 60 血常规 WBC 11 24 10 9 L N 66 5 HGB 115g L RBC 3 89 10 12 L PLT 109

10、 10 9 L PCT 95 65ng ml 肝肾功 BUN9 99mmol L Cr 230 01 mol L ALB 36 28g L 前白蛋白 345mg L ALT 77 36U L AST296 42U L BNP 1540pg ml 凝血常规 PT 16 4s PT INR1 32 APTT59 8s D 二聚体7 69ug ml FDP29 3ug ml 17 入院第2天 床旁心脏超声检查示心脏结构及功能未见异常 插入视频 插入肺部超声 床边支气管镜检查 经气管插管进镜 主支气管通畅 粘膜充血 隆突锐利 左肺上 下叶支气管及所属各段支气管口通畅 粘膜充血 分泌物较多 右肺上 中

11、下叶支气管及所属各段支气管口通畅 粘膜充血 可见分泌物多 给予灌洗 留取培养 18 入院第3天 n去甲肾上腺素减量至0 25 0 4 g kg min n冰毯降温 肛温36 37 5 n继续输注血浆及白蛋白 19 入院第4天 2018 8 8患者仍气管插管接呼吸机辅助通气 意识淡漠 明显腹胀 有 排气 腹膨隆 叩诊呈鼓音 可闻及肠鸣音 肝脾肋下未触及肿大 考虑不 完全麻痹性肠梗阻 完善腹部CT检查 给予胃肠减压 盐水灌肠及肛管排气 继续补充血浆及白蛋白 停用去甲肾上腺素 停用冰毯降温 颅脑 肺部 腹部CT示 1 双侧基底节区缺血灶不除外 2 双肺炎症可能大 3 腹腔肠管扩张 积气 积液 结直肠

12、著 20 21 22 23 入院第5天 n2018 8 9患者神志转清 腋温最高37 8 n血气分析 PH 7 44 PO2 104mmHg PCO2 39mmHg 氧饱和 度100 Lac 1 2mmol L cHCO3 25 7mmol L BE 1 6mmol L FiO2 30 n自主呼吸实验后予以拔除气管插管改为面罩吸氧 n患者大便球杆比为1 1 菌群失调 仍有腹胀 给予鼻饲万古霉素 0 25 q6h 同时给予针灸缓解腹胀治疗 24 病情好转 n2018 8 10复查肝肾功 BUN 6 62mmol L Cr 78 99 mol L ALB 37 87g L 前白蛋白 283mg L

13、 ALT 93 58U L AST 111 15U L n2018 8 11停用血液滤过治疗 腹胀缓解 予以流质饮食 n2018 8 13血常规 WBC 11 14 10 9 L N 84 PCT 2 57ng ml 亚胺培南西司他丁降阶梯为哌拉西林他唑巴坦4 5q8h 转入肾内科继续治疗 n2018 8 19由肾内科出院 25 26 nSofa评分 27 28 29 白细胞变化 30 中性粒细胞变化 31 PCT变化 32 一 脓毒症定义的演变 33 Sepsis 与SIRS的关系 34 1 Sepsis 1 0 n 1991年SCCM ACCP共识 首次统一与脓毒症相关的术语 定义和诊断标

14、准 脓毒症 感染 SIRS 2 严重脓毒症 脓毒症合并器官功能障碍 感染性休克 由脓毒症所致 虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压 35 基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性 36 2 Sepsis 2 0 n2001年SCCM ESICM ACCP ATS SIS共识 Sepsis 2 0 Sepsis 1 0基础上 2条诊断标准 包括一般指标 炎症反应 参数 血流动力学参数 器官功能障碍指标 组织灌注参数 严重脓毒症 指脓毒症伴有器官功能障碍 组织灌注不良或低血压 脓毒性休克 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低 血压 37 明确或怀疑的感染 加上以下部分指标 一般

15、指标 发热 38 3 低体温 体内核心温度90次 分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以 上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡 24 h内 20 ml kg 高血糖 血糖 7 7 mmol L 140 mg dl 无糖尿病 炎症指标 白细胞增多 白细胞计数 WBC 12 109 L 白细胞减少 WBC10 C 反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上 血流动力学指标 低血压 收缩压 SBP 90 mm Hg MAP 70 mm Hg 或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上 器官功能障碍指标 动脉低氧血症 氧合指数 PaO2 FiO2 300 mm

16、Hg 急性少尿 足量液体复苏 但尿量44 2 mol L 0 5 mg dL 凝血功能异常 国际标准化比值 INR 1 5或活化部分凝 血活酶时间 APTT 60 s 肠梗阻 肠鸣音消失 血小板减少 血小板计数 PLT 70 mol L 4mg dL 组织灌注指标 高乳酸血症 血乳酸 1 mmol L 毛细血管充盈受损或皮肤花斑 Sepsis2 0不足 未提出新的定义 扩展了诊断标准 诊断过于复杂 对患者预后的预测价值不高 未得到广泛应用 38 3 Sepsis 3 0的提出 n二十多年过去了 人们对脓毒症的本质有了更加深刻的理解 认为脓毒 症其实与机体的促炎和抗炎反应的早期激活有关 进而出现了一系列如 心血管 激素 代谢 出凝血 神经等非免疫性改变 n虽然抗生素 护理 疫苗等医疗技术不断发展 Sepsis仍然是感染致死 的根本原因 因此 专家组认为Sepsis应该是 因为机体对感染的反应 失调损伤了自身组织 从而出现的一种威胁生命的状况 39 Sepsis 3 0的新定义 定义 脓毒症是一种由感染引起机体反应失调而造成威胁生命的器官功能障 碍 该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡