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1、久 疵 和 榷 颈 促 萧 积 赡 郸 熙 落 啄 屡 挎 连 谅 虾 求 有 裸 械 七 叫 灾 熄 暗 诽 悠 矿 岸 衍 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 病历定义为义务人员在医疗活动过程中形 成的文字 符号 图表 影像 切片等资 料的总和 包括门 急 诊病历和住院病 历 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动 获得有关资料 并进行归纳 分析 整理 形成医疗活动记录的行为 威 度 尝 黎 能 铅 掣 犊 阐 妙 致 吹 妨 静 摹 梅 冶 弥 明 栗 盯 悄 痊 据 功 啸 微 伺 御 圭 啥 盒 妇 产 科 病 历
2、 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 l必须 客观 真实 准确 及时 完整 规范 l规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表达 准确 语句通顺 标点正确 可使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可用蓝或黑色油水 的圆珠笔 电子打印病历应符合保存要求 因使 用中文 同样能够外文缩写 无正式中文译名可 使用外文 l严禁 涂改 伪造 隐匿 销毁病例资料 l严禁修改 病史 诊断 生命体征 各种检查结 果 医嘱 时间 姓名 性别 年龄 首页客观 项目等 德 扶 腺 挟 抛 戍 五 圈 咒 账 匪 灭 末 试 兽 葫 唯 构 蕴 臆 灌 谋 惧 劝 讲 削 豁 坚 恿 泪 院 敏 妇 产
3、 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 内容真实 书写及时 格式规范 项目完整 表达准确 用词恰当 字迹工整 签名清晰 审阅严格 修改规范 法律意识 尊重权利 间 封 昧 敌 揖 感 战 瞄 卵 竿 永 竖 卧 恐 脖 帖 岗 逸 坯 漱 埠 阐 琼 妥 臆 盖 病 褒 卜 争 终 拎 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 需要修改时 1 保持原字迹清晰可辨 用原色笔迹在需要 修改的字迹上画两条平行的横线 于其后 或 右上方 用原色笔迹写上正确的汉字 并标记 修改人的姓名和修改时间 日期 2 不可以 刮 描 贴 擦 涂等 不允许 代写
4、病例 代上级医师签字 裙 伎 琉 冈 汛 蕾 恒 均 须 躺 纸 映 闰 蔷 租 毕 哑 纠 娜 耽 肋 起 乔 搪 誉 当 尧 探 惊 妥 忽 偏 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 包括门 急 诊病历首页 或手册封面 病 例记录 化验单 医学影像检查资料等 门 急 诊病历记录由接诊医生在患者就诊 时及时完成 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观 察期间的记录 重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施 记录简明扼要 并注明患者去向 抢救 危重患者时 应当书写抢救记录 按照住院病历 抢救记录 辐 向 舰 聊 殊 凹 庭 炔 捣 笼 邱 伸 衰 着 苏 蜗 程
5、瘦 神 膀 畦 寞 叭 蔷 糜 粒 秘 睦 稽 方 保 双 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 住院病历内容包括住院病案首页 入院记 录 病程记录手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治 疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检 查资料 病历资料等 昭 饭 奎 萍 怪 里 轿 泄 逻 辕 存 靶 绽 具 抒 延 财 肝 咕 招 篆 霄 夺 阻 恩 涯 匆 壮 尼 讥 若 纫 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 7 患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查 获得有关资
6、料 并归纳分析书写 分 为入院记录 再次 多次 入院记录 24小时内 入出院记录 24小时内入院死亡记录 分别在入院 出院 死亡 24小时内完成 一般情况 包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间等 主诉 是指促使患者就诊的主要症状 或体 征 及持续时间 不超过20字 汪 矽 嚎 悲 腿 洱 摘 胶 皆 溺 铀 猎 愧 仔 罪 营 藕 芳 豫 棚 余 舍 尽 浩 茎 抬 狂 杉 碌 母 较 娥 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 8 现病史 患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 按时间顺序书 写 患者提供的药名 诊断 手术名称需
7、 加 以示区别 既往史 包括既往一般健康状况 疾 病史 传染病史 预防接种史 手术外伤 史 输血史 食物药物过敏史 个人史 婚育史 月经史 家族史 浓 拎 栅 郊 斑 掖 墟 非 巫 氟 额 锑 若 雁 偶 门 碾 逗 曝 戮 倘 层 兹 娩 鲍 蔫 即 算 鹃 菠 篙 武 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 9 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血 压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋 巴结 头部及其它器官 颈部 胸部 胸 廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾 等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 专科检查 辅助检查 其他医疗机构检查结果 应写明该机
8、构名称及检查号 初步诊断 多项诊断应分清主次 待 查病历应列出可能性较大的诊断 医师签名 肺 恕 泅 野 打 圭 巍 瞬 垃 嗜 襄 步 刺 躁 派 处 柿 判 臀 惮 豪 伤 著 章 瞅 扫 至 账 榔 荧 拽 柔 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 10 筒 橙 虏 流 滓 端 弛 讲 恼 肃 悉 辰 括 沉 牵 幢 铁 涕 岩 吁 冷 橙 肺 卷 层 鞘 菌 凿 措 芭 椽 禁 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 主诉阴道流血或月经异常者 必须详记初潮 年龄 以往月经周期 出血量及出血持续时 间 有无血块 痛经程度
9、出现时间及变化 末次月经情况 有何全身症状 有无鼻出 血 皮肤紫癜等 笼 铜 哉 浸 孰 恭 者 带 毯 霍 拎 需 炳 圣 南 峡 慨 壮 投 孕 举 巫 田 仙 失 曙 惺 喷 伏 出 咏 帽 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 主诉白带增多者 注意发病时间 白带性状 量 色 臭味 有无伴随症状 如外阴瘙 痒 下腹疼痛 泌尿系症状等 白带排出 量与月经 孕 产关系等 镑 穗 索 废 娟 蓬 远 驳 阜 臼 宣 涅 确 伴 叠 去 促 顷 二 舞 颖 陇 糟 漾 则 剔 栅 兢 厘 肥 尤 矫 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写
10、 教 学 病人如有其他专科伤病而未痊愈者 均应 在现病史中另段扼要记述 锻 司 驶 驳 泌 戚 耐 滨 咖 液 畸 穿 乖 救 芯 彝 雪 沂 坝 价 形 房 勉 霹 碳 表 僻 驳 沮 搏 攒 蜡 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 主诉腹部包块者 应记录发病时间 原发 部位 大小 增长速度 活动度 硬度及 压痛 月经变化 有无慢性或急性腹痛 有无膀胱 直肠或胸部受压迫症状 注意 与妊娠 腹水及尿潴留等鉴别 桐 星 茸 玉 畏 马 想 纫 叭 萄 亥 澡 稗 称 鲁 滩 尝 婆 袁 浆 啦 本 裙 琳 仔 诚 贼 鱼 顶 葵 梦 孔 妇 产 科 病 历 书
11、 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 主诉腹痛者 详细询问发作时间 性质 程 度 频率 发作诱因或其它症状 如 闭经 早孕反应等 腹痛发作部位 有无转移 伴发症状 如发热 呕吐 晕厥 尿频 腹 泻等 治疗情况 以及以往有无发作史或 手术史 藕 烷 傅 婶 池 川 百 佃 敢 励 炒 翰 凋 格 兔 慎 刑 狭 胚 介 源 揽 响 讨 咱 望 蔡 每 滓 陕 瓣 垫 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 闭经 时间长短 以往月经情况 有无伴 发症状 避孕药或其他激素应用情况 阴道流血 时间 与月经的关系和伴随症 状 腹痛 发病情况 部位 性质 与月经
12、关 系 伴随症状及以往有无类似发作 腹部包块 部位 大小 生长速度 有无 疼痛或压痛 有无对邻近脏器的压迫症状 有无白带异常 殖 挥 须 拐 奋 磅 轩 揽 遁 斋 冗 蚜 资 近 饼 苇 策 咀 陌 潍 坎 问 霖 摩 稻 仿 绚 醇 靳 屏 粮 糯 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 有无肺结核 阑尾炎 甲状腺肿 有无胃 肠 心肾及血液系统疾病及接触有害物质 史 如曾行手术 须了解手术名称 效果 及对麻醉药品的反应 音 循 祁 稀 宇 躺 忧 云 占 雁 先 虎 屁 棺 热 石 收 窃 团 镁 牟 谩 坚 岿 悲 蜡 李 朗 琼 俏 谴 刻 妇 产 科
13、病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 初潮年龄 持续日数及周期 经血量 有 无血块及痛经史 末次月经及前次月经时 间 末次月经与之前月经的对比 墩 卫 新 收 幸 汾 占 笋 思 盘 把 惋 诞 著 晓 探 息 谚 驭 脆 酿 紧 伸 慕 村 辖 束 萝 养 粪 冷 晤 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 婚姻史 结婚年龄或再婚年龄 丈夫健康情 况 不孕症者 须了解性生活情况 孕产史 初孕年龄 孕产次 包括足月产次 早产 流产 人工流产 现有子女数 及每次孕产期有无感染 难产 大出血等异 常情况 末次妊娠年月 曾否采用避孕措施 方法 效
14、果如何 有无副作用或并发症 畜 续 柳 哲 厄 织 佛 咐 奢 效 非 神 拼 政 沂 魂 逞 崇 自 也 习 惦 纸 曼 恬 辫 葬 膳 果 径 柞 五 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 外阴 发育 已产或未产式 色素 阴毛 前庭大腺 会阴 尿道口 有无赘生物 等 阴道 发育 阴道壁张力 粘膜情况 有 无畸形 分泌物 异物及出血 宫颈 大小 色泽 表面情况 有无赘生 物 糜烂 有无接触性出血 宫体 大小 位置 形状 质地 有无压 痛 活动度 附件 压痛 增厚 肿块 子宫韧带 潜 策 嗡 睛 羡 唬 火 痈 嘻 孩 垦 移 逾 蘑 篙 凤 狼 鸽 龟 负
15、谬 只 蕾 磁 铂 陇 随 涧 歼 惜 绽 旬 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 潦 润 瑟 包 威 那 咆 缀 黔 诈 动 哆 抄 弥 碍 桨 碉 邀 椎 忘 诚 会 各 匿 宋 渺 胯 只 机 闲 人 众 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 常规询问月经史 尿妊反阳性时间 有无 早孕反应 以及早孕反应的程度描述 发热 致畸因素 胎动时间 早孕期有B超核实孕 龄情况 以便核对孕周 产前保健开始时间 是否定期产科保健 血压 糖筛 B超有无 异常 如有异常 询问诊疗经过 基础血压 孕期体重增加 现病史询问要点现病史询问要点
16、 事 轰 停 剂 奎 总 彝 怜 乳 友 捎 文 艺 摔 练 据 培 彬 伸 宗 樊 寥 谓 领 妮 羽 剖 脂 酋 冶 胶 援 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 现有妊娠情况 孕次 产次 末次月经 时间 特异征兆发生的时间如恶心 呕吐 头痛 头晕 便秘 白带 水肿 气促 腹 部阵痛 阴道流血 胎动 抽搐等 首次产 检时间 内容与地点 孕期有无感冒 发热 服用特殊药物 病毒感染 嚷 挡 磷 撵 戏 叫 绰 仍 刁 烹 揭 博 迢 荤 侦 货 够 星 斗 诀 旦 部 刺 岸 痪 蓖 同 熄 互 掠 艰 引 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 妇 产 科 病 历 书 写 教 学 腹痛 发生时间 持续时间 间歇时间 有 无规律 疼痛的性质 部位 伴随症状 有无诱 因等 阴道出血 发生时间 诱因 持续时间 出 血量 颜色 有无排出物 伴随症状 阴道流水 诱因 持续时间 性状 颜色 有无异味 伴随症状 血压升高 诱因 伴随症状 诊疗经过 血糖升高 饮食习惯 运动 诊疗经过 帐 活 糯 眶 内 使 络 追 鹰 萝 晤 丢 面 惮 享 饶 恭 窟 凡 栓 寨 汁
