宫颈病变92313PPT课件.ppt

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1、 宫 颈 病 变 重庆现代女子医院 吴晓涛 1 与宫颈疾病相关的英文缩写 nSTD 性传播疾病 nCIS 原位癌 nAIS 腺原位癌 nTBS 宫颈细胞学分类 nHPV 人乳头瘤病毒 nLSIL 低度鳞状上皮内病变 nHSIL 高度鳞状上皮内病变 2 与宫颈疾病相关的英文缩写 nASC 非典型鳞状上皮细胞 nASC US 诊断意义不明的非典型鳞状上皮 细胞 nASC H 不能排除高度鳞状上皮内病变的 不典型鳞状上皮细胞 nAGC 不典型腺上皮细胞 nSCJ 鳞柱细胞交界 nTZ 移行带 3 与宫颈疾病相关的英文缩写 nACOG 美国妇产科学院 nCKC 冷刀 nECC 宫颈管诊刮 nLBP 液

2、基制片 nTCT 液基薄层宫颈细胞学检查 nVIA 醋酸白实验 nVILI 碘着色实验 4 宫颈病变的概念及范畴 宫颈病变 是一个尚未限定的 比较泛化 的概念 是指宫颈区域内的病变 包括炎症 损伤 肿瘤 畸形和子宫内膜移位症 现今我 们所指的宫颈疾病主要限定在CIN 即常说的 宫颈细胞非典型增生和原位癌 5 CIN的概念及相关知识 CIN 是发生在宫颈的癌前病变 它反映宫 颈癌发生发展中的连续过程 它的外表可以是 正常的 但细胞学或组织学有了异常增殖的改 变 细胞极性消失 异型性明显 核分裂较多 在病理学上将CIN分为 三级 6 7 8 CIN的概念及相关知识 CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一

3、组癌前 病变 它反映宫颈癌发生发展中的连续过程 CIN不是单向的病理生理学发展过程 而具有 两种不同的结局 一种是病变自然消退 一种 是病变具有癌变的潜能 可能发展为浸润癌 9 CIN的概念及相关知识 CIN发展为原位癌是正常人的20倍 发 展为浸润癌是正常人的7倍 CIN CIN CIN 发展为癌的风险是15 30 45 而且CIN CIN 可以不经过 CIN 和CIS直接为浸润癌 10 CIN的概念及相关知识 CIN累腺 不典型细胞沿基底膜 及柱状上皮之间生长 无间质浸润 11 CIN 累腺的病理切片 12 CIN的概念及相关知识 n宫颈组织学具有特殊性 1 宫颈阴道部鳞状上皮 含有表皮生

4、长因子受 体 EGFR 雌激素受体 ER 孕激素受 体 PR 2 宫颈管柱状上皮 为分化良好细胞 3 鳞 柱交界 移行带 宫颈疾病好发部位 13 CIN的概念及相关知识 移行带及其形成 宫颈鳞状上皮和柱状上皮交接 部称为鳞 柱交接 分为原始鳞 柱交接部和生理鳞 柱 交接部 两者之间的区域叫移行带 原始鳞 柱交接部 胎儿期 鳞状上皮向宫颈口方向生长 至宫颈外口 与柱状上皮相邻 形成原始鳞 柱交接部 生理鳞 柱 交接部 青春期后 在雌激素作用下 宫颈发育增大 宫颈管粘膜组织外翻 假性糜烂 即宫颈管柱状 上皮到达宫颈阴道部 导致原始鳞 柱交接部外移 在 阴道酸性环境或致病菌的作用下 宫颈阴道部外翻的

5、 柱状上皮被鳞状上皮替代形成新的鳞 柱交接部 称为 生理鳞 柱交接部 绝经后雌激素水平下降 宫颈萎缩 原始鳞 柱交接部退回宫颈管内 14 CIN的概念及相关知识 转化区 TZ 新新SCJSCJ 旧旧SCJSCJ 15 CIN的概念及相关知识 移行带形成的过程中 其表面被覆的柱状 上皮逐渐被鳞状上皮所代替 代替机制有 1 鳞状上皮化生 当鳞 柱交接部位于宫颈阴道部 时 暴露于阴道的柱状上皮在酸性环境影响下 柱状上皮下未分化的储备细胞开始增生 并 逐渐转化为鳞状上皮 继之柱状上皮脱落 而 被复层的鳞状上皮替代 此过程称鳞状上皮化 生 2 鳞状上皮化 宫颈阴道部的鳞状上皮直 接长入柱状上皮与其基底膜

6、之间 直至柱状上 皮完全脱落 16 CIN的概念及相关知识 移形带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物 的刺激相对不敏感 但是未成熟的化生鳞状 上皮代谢活跃 在一些物质 例如精子 精 液蛋白及人乳头瘤病毒HPV 的刺激下 可 以发生细胞分化不良 排列紊乱 细胞核异 常 有丝分裂增加 形成CIN 17 CIN的诊断问题 三阶梯 的原则 即依次进行 细胞学检查 阴道镜检查和组织病 理学检查 18 CIN的诊断问题 与CIN相关的高位因素 n 多个性伴或性伴有多个性伴 n 早期性行为 n 性伴有宫颈癌性伴 n 曾经患有或正患有生殖道HPV感染 n HIV感染者 n 患有其他STD者 n 正在接受免疫抑制剂治

7、疗者 n 吸烟 毒瘾者 n 有过宫颈病变 宫颈癌 子宫内膜癌 阴道癌 外阴癌 病史者 19 CIN的诊断问题 1 细胞学检查 所有有性生活活动或18 岁的妇女每年要做一次TCT检查 3次或连续 3次以上检查均满意且结果正常的可减少检查 次数 20 CIN的诊断问题 2 细胞学检查只是筛查的结果不是宫颈 病变的最后诊断 ASC和AGC可直接接受阴道 镜的检查 而LSIL 低度鳞状上皮内病变 和 HSIL 高度鳞状上皮内病变 必须进行阴道 镜检查 21 CIN的诊断问题 3 阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上 确定宫颈和下生殖道的状况 全面观察交界及 移行带 评定病变 确定并采取活体组织 做 出组

8、织学诊断 22 CIN的诊断问题 4 宫颈活检 颈管诊刮 和宫颈锥切 活 检应在阴道镜下进行 事先做碘实验 选择最 重的部位取材 多点活检 颈管诊刮用于宫颈 管内看不到的区域 在 AGC TCT多次阳 性时最有意义 宫颈锥切在诊断及治疗上都具 有意义 23 CIN的诊断问题 宫颈锥切的适应症 细胞学检查阳性 阴道镜检查阴性或不满意 ECC 宫颈管诊刮 阳性或不满意 细胞学 阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能 解释其他原因 病变面积大 超过宫颈的1 2者 老年性宫颈炎在颈管内或病变延及颈管 怀疑有宫颈腺鳞癌 宫颈活检为微小腺鳞癌 怀疑或不能除外浸润癌 24 CIN的诊断问题 宫颈锥切的并发症

9、 手术后出血 子宫穿孔或宫颈穿孔 手术后盆腔感染 宫颈狭窄以及宫颈机能不全 25 CIN的治疗方法问题 1 随诊观察 2 冷冻治疗 3 激光治疗 激光汽化和激光锥切 4 电凝治疗 5 宫颈环形电切术 LEEP 26 CIN的治疗方法问题 6 宫颈锥切 CKC 激光和LEEP对CIN 的锥切治疗 在治愈率和复发率无明显差异 术后复发与随诊时间长短和锥体标本边缘是否 阴性等有关 27 CIN的治疗方法问题 7 子宫切除术 子宫切除术是治疗CIN 和原位癌的常用方法 但存在过度治疗的问题 现主张子宫切除术适用于 已无生育要求 的中老年CIN 患者 已无生育要求的CIN 患者合并子宫肌瘤 子宫脱垂等良

10、性疾病 宫颈原位癌 镜下早期浸润癌 已完成生 育的CIN 患者 宫颈标本切缘未净者 28 CIN的治疗方法问题 8 药物治疗 免疫抑制剂 重组病毒疫 苗 抗炎药物 9 光动学治疗 PDT 静脉注射管卟啉 光 敏感剂 48 60小时后 接受波长630 nm 强 度100J cm2光疗 29 CIN的治疗方法选择问题 原则 1 根据CIN级别明确诊疗原则 使治疗规范化 2 对病人的年龄 婚姻状况 病变程度 范围 级别 以及随诊 技术条件等综合考虑 做到 治疗个体化 30 CIN的治疗方法选择问题 1 CIN 65 病变可自行消退 20 病 变持续存在 15 病变可进展 只是这进展的 15 现在无法

11、预测 因此 可以选择物理治疗 对病人愿意 也有条件是可以随诊观察 31 CIN的治疗方法选择问题 2 CIN 可以进行冷冻治疗 激光治疗 电凝治疗 LEEP治疗 32 CIN的治疗方法选择问题 3 CIN 有45 患者为CIS或合并存在 应行锥切治疗 对一些病人可以考虑子宫切 除 33 CIN的治疗方法选择问题 4 任何级别的CIN 任何方法的治疗 均需 细胞学随诊 经术后3 6个月的第一次复查 确定日后的随诊计划 5 孕期的CIN 75 可在产后半年消退 故主张保守观察 6 AGC的病人在治疗时要给予足够的重视 34 宫颈疾病的阴道镜检查 概 述 阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的一 种非介

12、入性的内窥镜 在强光源下直接观察子 宫颈和下生殖道的病变 可将病变部位放大6 40倍 以便及早发现肉眼难以辨认的细微病变 35 阴道镜检查的应用价值 诊断方面 1 操作方便 可反复进行 无创伤 2 有助于鉴别下生殖道病变的性质 及时发现 癌前病变 3 提高子宫颈癌早期诊断准确率 提高及补充 细胞学检查的不足 降低假阴性 4 指导定位活检 提高活检阳性率 5 镜下鉴别良恶性病变 避免不必要的活检和 锥切术 36 阴道镜检查的应用价值 治疗方面 特别是CIN的治疗上 有特殊 价值 它可以看到上皮变化的位置和范围 提 高治疗的准确性 随访方面 无创伤 可反复 可进行计算机图像储存用于治疗后观察随诊

13、动态反映病变性质 也可用于会诊 37 阴道镜检查的应用价值 局限性 不能看到宫颈管内的病变 它在诊断绝经后 妇女宫颈病变方面的作用是有限的 38 阴道镜观察宫颈病变的解剖学基础 覆盖宫颈的上皮为复层非角化鳞状上皮和柱状上皮 两种上皮在鳞柱交界处汇合 复层非角化鳞状上皮 淡粉色 不透明 有多层细胞 胞浆内含丰富糖原 Lugol碘液染色呈赤褐色或黑色 原始鳞状上皮 胚胎期形成 粉红色 化生鳞状上皮 青春期新形成的 轻微粉白色 柱状上皮 粉红色 高度低于鳞状上皮 单层高柱状 细胞 呈葡萄状 胞浆内无糖原 经Lugol碘液染色不变 色或仅少许碘液染色 39 阴道镜观察宫颈病变的解剖学基础 鳞柱交界 阶

14、梯状 随年龄 生育状况 激素水 平 月经周期 妊娠等而移动 Nabothian囊肿 是颈管腺体开口被化生的鳞状 上皮覆盖而阻塞形成的储留囊肿 呈象牙白色或黄色 转化区 TZ 指宫颈柱状上皮已被和 或正在被 新化生的鳞状上皮取代的区域 其外缘为原始鳞状上 皮 近侧为鳞状化生的最远界限 即新鳞柱交界 绝 经前妇女转化区完全位于宫颈 绝经后逐渐移向颈管 直至完全进入颈管内 40 阴道镜检查的适应征 1 持续性轻度异常细胞学 ASC US 2 细胞学CIN或癌 3 细胞学阴性 但临床可疑 症状异常 接触性出血 异常白带 可疑病灶 肉眼形态异常 质地硬且易出血 白斑 4 肉眼或放大镜下醋酸试验阳性 41

15、 阴道镜检查的适应征 5 肉眼碘试验不着色 6 高危型HPV感染 7 外阴及阴道可疑 8 随访 追踪治疗效果 CIN 尖锐湿疣 等 42 阴道镜检查的相关知识 醋白试验 方法 用棉球或棉签涂于宫颈表面 每2 3分钟可重 复用醋酸 目的 再次观察完整的鳞柱交界 发现并评价任何异 常区域或非典型的转化区 ATZ 原理 醋酸溶液可使细胞脱水及核蛋白可逆性凝固 可引起可逆性的细胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀 发生凝 固反应阻止光线透过上皮层 结果造成上皮下血管形态模 糊不清 且不容易看到血管 上皮呈现白色 因此其效果 取决于上皮内细胞核蛋白和角蛋白的量 43 醋白反应 细胞核密度增高的上皮涂醋酸后 变白

16、可出现在不成熟化生 但来去匆匆 醋 白上皮持续时间越长 越浓厚 病变越严重 柱状上皮区出现凝重白上皮 提示腺上皮病变 可见于 CIN区域及早期癌 未成熟的鳞状 上皮化生 先天性转化区 炎症导致的鳞状上 皮愈合与再生 白斑 角化过度 湿疣 44 醋白试验 45 阴道镜检查的相关知识 碘试验 VIA后进行VILI检查 擦去醋酸 及宫颈表面黏液 用Lugol s液均匀地涂于宫 颈表面 观察着色情况 VILI检查时Lugol s 液涂于宫颈表面 观察着色情况 碘着色 正常的宫颈及阴道鳞状上皮被碘 染成棕褐色或褐色 碘不着色 CIN 浸润癌 未成熟的化生 上皮及柱状上皮 因上皮内缺乏糖原而呈芥末 黄色 46 阴道镜检查的相关知识 碘试验原理 糖原遇碘变色 碘试验结果判定 VILI的结果为阴性 阳性 和癌 阴性为碘着色 阳性表现 宫颈涂碘后 在转化区内毗邻鳞柱交界或靠近宫颈管口处出现 浓厚 颜色较深的芥末黄或橙黄色改变 癌的表 现 宫颈呈结节状 表面凹凸不平或溃疡改变 涂碘后出现典型的浓厚的芥末黄色区域 47 碘试验前后 48 宫颈CIN 的碘试验 49 阴 道 镜 术 语 正常阴道镜所见 Nor