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1、 周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的临床表现 与康复措施与康复措施 第一节 概 述 一 周围神经解剖要点 分为脑神经 脊神经和自主神经 遍及全 身皮肤 粘膜 肌肉 骨关节 血管及内脏等 周围神经是神经元的细胞突起 又称神 经 纤维 由轴突 髓鞘和施万鞘组成 二 周围神经损伤的定义 是指周围神经干或其分支受到外界直接或 间接力量作用而发生的损伤 损伤后的典型表现 运动障碍 感觉障碍 和自主神经功能障碍 常见的周围神经损伤有 臂丛神经损伤 尺神经损伤 桡神经损伤 正中神经损伤 胫神经损伤 腓总神经损伤等 三 神经损伤的原因 可由外伤 感染 压迫 缺血 肿瘤 和营养代谢障碍等多种原因引起 大多可以
2、分为两大类 一是解剖因素 二是损伤因素 一 解剖因素 周围神经在解剖学通道中 有一段或一点 受某些坚韧的 狭窄的组织结构压迫或肢 体在活动过程中 神经不断遭受磨擦而致 神经损伤 如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经 正中神 经在腕管受压 肿瘤压迫等 二 损伤因素 外力直接或间接导致的神经损伤 主要有神经摩擦伤 切割伤 挤压伤 医源性 神经损伤 电击伤 放射性伤 火器伤及缺血 性神经损伤等 第二节 临床特点 一 神经损伤的临床表现 一 运动功能障碍 二 感觉功能障碍 瘫痪 主动运动消失 肌肉萎缩 出现畸形 局部麻木 刺痛 感觉过敏 感觉减 退 三 疼痛 四 皮肤营养性改变 五 血管功能障碍 六 骨质疏松
3、 灼性 刺激性神经痛 幻觉痛 无汗 光泽消失 粗糙 皮肤破损 血管的收缩及舒张能力减弱 最常见于周围神经 的高位完全性损伤 三 神经损伤的分类 一 神经功能障碍 神经暂时失去传导障碍 神经纤维不发生 退行性变 临床表现运动功能明显而无肌萎缩 痛觉 迟钝而不消失 数日或数周内功能可自行恢复 不留后遗 症 二 轴突断裂 axonotmesis 轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性 神经内 膜管完整 轴突可沿施万鞘管长入末梢 临床表现为该神经分布区运动 感觉功能 丧失 肌萎缩和神经营养性改变 多能自行恢复 三 神经断裂 神经完全离断 神经功能完全丧失 需 手术修复 方能恢复功能 第三节 康复评定 一
4、运动功能的评定 一 运动功能的评定 望诊 肢体周径测试 肌力和关节活动范围评定 二 运动功能恢复的评定 周围神经损伤后的运动功能恢复等级 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级 M0 肌肉无收缩 1级 M1 近端肌肉可见收缩 2级 M2 近 远端肌肉均可见收缩 3级 M3 所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级 M4 能进行所有运动 包括独立的或 协同的 5级 M5 完全正常 二 感觉功能评定 一 感觉功能评定 包括触觉 痛觉 温度觉 压觉 两点 辨别觉 皮肤定位觉 皮肤图形辨别觉 实 体觉 运动觉 位置觉 扣击试验 Tinel 征 等 二 感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级 恢 复 等
5、 级 评 定 标 准 0级 S0 感觉无恢复 1级 S1 支配区皮肤深感觉恢复 2级 S2 支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级 S3 皮肤痛觉和触觉恢复 且感觉过 敏消失 4级 S3 感觉达到S3水平外 二点辨别觉 部分恢复 5级 S4 完全恢复 三 电生理评定 一 强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全 失神支配 部分失神经支配及正常神经支 配 二 肌电图检查 通过针极肌电图检查 可判断神经受损的 程度 是神经失用或轴突断离或神经断离 评估标准 1 轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动 运动 单位电位波幅 时限基本正常 募集相为混 合至干 扰相 神经传导速度正常 波幅可下降
6、2 中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活 动 募集相为单纯至混合相 神经传导速度下降 不超过 20 波幅下降不超过50 3 重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活 动 仅见单个运动单位电位 运动单位电位波幅 可增 高 时限可增宽 4 完全失神经支配 肌电图出现大量自发电 活 动 无运动单位电位出现 电刺激神经干 相应肌 肉测不到复合肌肉动作电位 三 神经传导速度的测定 利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲 动的距离 可判断神经损伤部位 神经再生及恢复的情况 四 体感诱发电位检查 刺激从周围神经上行到脊髓 脑干和大 脑皮层感觉区时在头皮记录的电位 具有 灵敏度高 对病变进行定量估计 对传
7、导 通路进行定位测定 重复性好等优点 五 直流感应电检查法 通常在神经受损后15 20天可获得阳性结果 观察指标有 兴奋阈值 收缩形态和积极性 反应等 四 ADL能力评定 周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能 力困难 ADL评定对了解病人的能力 制订康复计 划 评价 治疗效果 安排重返家庭或就业都十分重要 第四节 康复治疗 1 短期目标 早期康复目标主要是及早消除 炎症 水肿 促进神经再生 防止肢体发 生挛缩畸形 恢复期康复目标是促进神经 再生 恢复神经的正常功能 矫正畸形 2 长期目标 使病人最大限度地恢复原有的 功能 恢复正常的日常生活和社会活动 重返工作岗位或从事力所能及的工作 提 高
8、病人的生活质量 一 早期的康复 一 运动疗法 1 主动运动 神经病损程度较轻 在早期也 可进行主动运动 2 保持功能位 大多数情况下应保持在功能 位 3 被动运动 主要作用为保持和增加关节动 度 防止肌肉挛缩变形 被动运动时应注意 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后 进行 二 理疗 温热疗法 激光疗法 水疗法 三 矫形器治疗 早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生 恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动 二 恢复期的康复 急性期炎症水肿消退后 即进入恢复期 此期康复的重点在于促进神经再生 保持 肌肉质量 增强肌力和促进感觉功能恢复 三 预防并
9、发症 一 肿胀 由病损后循环障碍 组织液渗出增多所致 是创伤后必然出现的组织反应 1 抬高患肢 2 向心性按摩和被动运动 3 气压疗法 4 热疗 5 高频透热疗法 6 低中频电疗 7 其它 弹力绷带压迫等 二 挛缩 重点在于预防 可采用下述方法治 疗 1 被动运动和牵伸手法 2 器械锻炼和牵引 3 主动运动 用体操棒 肋木 肩肘关节旋转器 或徒手体操等 4 矫形器 5 关节松动术 6 物理治疗 温热疗法 直流电碘离子或透明质 酸酶导入等 三 继发性外伤 感觉丧失的骨突部位 如腕部 腓骨小头 外踝 足跟部位等 更易与矫形器 鞋子发生 慢性磨损 治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身 情况综合治疗
10、 1 局部治疗 1 清创 换药 防止伤口感染 2 紫外线疗法 3 He Ne激光 半导体激光 TDP照射 4 低频电疗法 5 直流电碱性成纤维细胞生长因子 bFGF 导 入 6 温水浴 2 全身综合治疗 改善营养状况 促进神经再生 治疗水肿 控 制糖尿病等 第五节 周围神经损伤各论 一 臂丛神经损伤 一 概述 臂丛分为根 干 股 束 支五部分 终 末形成腋 肌皮 桡 正中 尺神经 二 临床特点 臂丛上部损伤 表现为整个上肢下垂 上臂内收 不能外展外旋 前臂内收伸 直 不能旋前旋后或弯曲 肩胛 上臂 和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区 臂丛下部损伤 表现为手部小肌肉全部萎缩 而呈爪形 手部尺侧及前臂
11、内侧有感觉缺 失 有时出现霍纳氏综合征 根据损伤的部位可分为根性损伤 干性损 伤 束性损伤和全臂丛损伤四类 三 康复治疗 1 减轻局部炎症水肿 促进神经再生 2 止痛治疗 3 感觉重建 4 增强肌力 5 防治软组织挛缩和关节僵硬 6 心理治疗 7 作业治疗和职业治疗 8 手术治疗 若保守治疗3个月而无效 可 考虑 手术治疗 二 腓总神经损伤 一 概述 1 走行 腓浅神经 腓深神经 2 原因 在下肢神经损伤中最多见 可见于 腓骨小头或腓骨颈骨折 小腿石膏 固定太紧 腘窝后方切割伤 胫腓 关节后脱位等情况 二 临床特点 1 运动障碍 1 足下垂 走路呈跨越步态 2 踝关节不能背伸及外翻 足趾不能背
12、伸 3 胫前及小腿外侧肌肉萎缩 2 感觉障碍 小腿外侧及足背皮肤感觉 减退或缺失 三 康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90 位 物理治疗 促进神经再生 运动治疗 神经肌肉电刺激 增强足和足 趾背伸肌力 对不能恢复者 可行肌腱移植术和功能性 电刺激 三 胫神经损伤 一 概述 1 走行 2 原因 二 临床特点 1 运动障碍 小腿后侧肌群麻痹 小腿消瘦 跟腱 反 射消失 出现足跖屈 内收 内翻 外 展障碍 2 感觉障碍 小腿后侧 足背外侧 跟外侧和足底 感觉障碍 出现足底压疮或神经性溃疡 三 康复治疗 重点是预防足畸形 小腿矫形器或穿矫正鞋 重视感觉障碍的康复和病人教育 控制灼性疼痛症状 可采
13、用TENS HVPC 或经络导 平治疗 中频电疗 超声波治疗 封闭 如 无效可 进行脊髓电刺激治疗 坐骨神经 梨状肌下孔 臀大肌深方 坐骨结节与大 转子 股二头肌深面 腘窝 胫神经 腓总神经 坐骨神经 腓总神经 胫神经 梨 状 肌 四 坐骨神经损伤 一 概 述 1 走行 2 原因 腰椎间盘突出 脊椎骨折脱位等可压迫损伤 坐骨神经根 臀部肌肉注射部位不当 髋关节脱位 股骨 干骨折 骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干 二 临床表现 坐骨神经损伤部位高时 出现半腱肌 半 膜肌 股二头肌及胫神经和腓总神经支配 的肌肉瘫痪 小腿不能屈曲 足及足趾运 动完全消失 呈 跨越步态 跟腱反射消失 小腿外侧感觉障碍或出现 疼 痛 足底感觉丧失常导致损伤和溃疡 三 康复治疗 应用踝足矫形器 膝踝足矫形器或矫形鞋 以 防治膝 踝关节挛缩和足内 外翻畸形 脉冲高频电疗 低频脉冲电流 激光照射 和神 经营养因子 促进神经再生 对下肢肿胀 可采用抬高患肢休息 顺序 充气 循环治疗 干扰电疗等治疗 谢谢谢谢 56
