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1、高钙血症的诊治 1 2019 11 26 高钙血症 Hypercalcemia 是临床常见的电解质紊乱之一 轻者 无症状 仅在常规筛查中发现血钙升高 重者可危及生命 成人血 清钙正常值为2 25 2 75 mmol L 高于2 75 mmol L即为高钙血 症 高钙血症病因很多 因而治疗方法和预后各不相同 其早期发 现 迅速而准确地找出病因是临床医师所面临的挑战 概述 2 2019 11 26 高钙血症的临床表现个体差别很大 可累及多个系统 症状的轻 重程度与血中游离钙升高的程度和速度等有关 一般而言 当患者 血清钙在2 6 3 0 mmol L 时 患者常无症状或症状较轻微 但超 过此范围便
2、会出现明显症状 临床表现 3 2019 11 26 胃肠道表现 高血钙可引起厌食 恶心 呕吐 腹胀 便秘 全身软弱无力 等 高血钙刺激胃黏膜 使胃泌素分泌增加 胃酸增高 患者常有消化性溃疡 肾脏表现 患者常有烦渴 多饮和多尿 高水平的尿钙 磷易形成尿路结石或肾 实质钙盐沉着 骨骼系统 早期仅有疼痛 长期患病可出现椎体压缩 骨骼畸形 易发生病理性骨折 过高的PTH会引起纤维囊性骨炎 远端指骨骨膜下吸收等 中枢神经系统表现 主要有淡漠 性格改变 反应迟钝 记忆力减退 烦躁 失 眠 情绪不稳定等 偶见明显的精神症状 如幻觉 狂躁 甚至昏迷 神经肌肉 系统和心血管系统 高血钙致神经肌肉激惹性降低 还可
3、引起心悸 气短 心律失 常及眼部病变 如角膜钙化及带状角膜炎 等 恶性肿瘤引起的高钙血症尤以消化 道 神经系统症状为突出 临床表现 4 2019 11 26 高血钙危象是血钙增高至4mmol L以上时 表现为多饮 多尿 严重脱水 循环衰竭 氮质血症 如不及时抢救 患者可死于肾衰竭和循环衰竭 少数 严重的病例可有神经系统的表现包括嗜睡 乏力和反射减弱 心电图Q T间期 缩短提示高钙血症 心动过缓和 度房室传导阻滞也有报道 急性高钙血症 可出现明显的血压升高 胃肠道表现包括无力性便秘和厌食 在严重病例可 有恶心和呕吐 不同原因的高钙血症都可伴随急性胰腺炎 高钙危象 5 2019 11 26 与高钙
4、血症有关的常见情况常被分为两类 甲状旁腺激素 PTH 水平升高和 PTH 水平被适当抑制 PTH 依赖的过程包括 甲状 旁腺腺瘤或增生导致的原发性甲状旁腺功能亢进症 PHPT 少 见的分泌 PTH 的肿瘤和家族性低尿钙高血钙症 FHH PTH 不依 赖的机制包括 大多数恶性肿瘤相关的高钙血症 MAH 维生素 D 中毒 肉芽肿性疾病 维生素 A 中毒 甲状腺毒症和乳碱综合 征 病因及发 病机制 6 2019 11 26 病因及发 病机制 1 原发性甲状旁腺功能亢进 PHPT 2 肿瘤相关性高钙血症 MAH 3 家族性低尿钙性高钙血症 FHH 7 2019 11 26 原发性甲状旁腺功能亢进 PH
5、PT 是引起高钙血症的最主要原因 其引起高钙血症的机制为甲状旁腺自主性分泌过量的PTH 其导 致 破骨细胞数量和活性增加 进而促进骨吸收 使骨钙释放 入血 促使肾小管对钙重吸收增加 刺激肾脏合成1 25 OH 2 D3 从而增加肠道对钙的吸收 原发性甲状旁 腺功能亢进症 8 2019 11 26 肿瘤相关性高钙血症 MAH 发生率10 15 仅次于甲旁亢 可引起高钙血 症的肿瘤主要有多发性骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 肾癌等 MAH 患者出现高钙 血症的机制包括 肿瘤细胞分泌过多的PTH 相关肽 PTHrP 能激活PTH 受体 产生类似于PTH 对骨和肾小管的作用 支气管肺癌 乳腺癌 肾癌及 血液系统
6、的恶性肿瘤等均能产生此类物质 极少数肿瘤如恶性淋巴瘤患者 血中1 25 OH 2D3显著升高 与恶性肿瘤相关的细胞因子 恶性肿瘤及对 肿瘤有反应的宿主细胞能够产生一些刺激破骨细胞活性的细胞因子如IL 1 IL 6和TNF 实体肿瘤骨转移引起溶骨性破坏导致高钙血症 肿瘤相关性高 钙血症 9 2019 11 26 家族性低尿钙性高钙血症 FHH 是由钙敏感受体基因发生灭活突 变引起 患者24小时尿钙正常或降低 血钙轻度升高 一般多无 高血钙的临床表现 24小时尿钙测定是有用的鉴别方法 家族性低尿钙 性高钙血症 10 2019 11 26 结节病和其他肉芽肿疾病可增加25 OH D3 向1 25 O
7、H 2D3 的转 化 造成维生素D相关性高钙血症 内分泌疾病包括甲状腺功能亢 进 肾上腺功能减退症等及某些药物 如噻嗪类利尿剂 维生素A D及锂剂等均可能引起高钙血症 应仔细排查 其它如制动 Paget 病 乳碱综合征等亦可引起高钙血症 其他类型所致 高钙血症 11 2019 11 26 高钙血症的诊断需多次重复测定血钙 以排除实验室误差及血浆 蛋白升高对钙测定值的影响 高钙血症一经确立 应进行病因诊 断 仔细询问病史 包括临床表现和用药史等 由于PHPT是高钙血 症最常见的原因之一 需在血钙测定同时测定全段PTH 若血PTH升 高或正常 应考虑原发性或三发性甲状旁腺功能亢进症 如果PTH 测
8、定值低 则需仔细筛查恶性肿瘤 如无肿瘤依据 则应考虑是 否是结节病 内分泌疾病等其它少见原因 同时依据病史 症状 选做B超 X线检查 核素扫描和CT检查等协助诊断及鉴别诊断 诊断当甲状旁腺长期受刺激形成自主结节或腺瘤 甲状旁腺激素呈自主 性分泌 不受血钙调节时称为三发性甲状旁腺功能充进症 12 2019 11 26 高钙血症的评估始于确证血钙水平升高 血清白蛋白水平低或高 的患者的血清总钙水平不能反映具有生理活性的离子钙的含量 因 此 用白蛋白水平校正血清钙或测定离子钙水平很重要 校正公式 校正后血清总钙 mmol L 测得的血清总钙 mmol L 0 02 血 清白蛋白 g L 40g L
9、高钙血症的 评估 13 2019 11 26 高钙血症的治疗方法取决于血清钙的水平和是否有临床表现 血 钙低于3 0mmol L时可暂不处理 但是应该强调混杂因素如 容量 不足和使用噻嗪类利尿剂 当血钙高于3 5 4 0mmol L时 需紧急 处理 治疗 14 2019 11 26 1 扩容 利尿等 无论何种原因引起的高血钙 均需首先使用生理盐水补 充血容量 待血容量补足后 可使用呋塞米促进尿钙排泄 同时防止细胞外 液容量补充过多 由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄 加重高血钙 因 此为绝对禁忌 治疗 15 2019 11 26 2 抑制骨吸收 二膦酸盐可抑制破骨细胞的活性 促进破骨细胞凋亡
10、抑 制骨吸收 可降低血钙 减轻骨痛 并抑制肿瘤在骨组织中的浸润 目前常 用帕米膦酸钠30 60 mg或唑来膦酸 4mg 静脉点滴 必要时可重复应用 不良反应有一过性发热 肌痛 偶有暂时性白细胞降低 降钙素具有抗骨质吸收和促进尿钙排出的双重作用 起效快 但效果不如二 膦酸盐显著 使用降钙素2 6 小时内血钙平均可下降0 5 mmol L 常用剂量 鲑鱼降钙素2 8 U kg 鳗鱼降钙素0 4 1 6 U kg 皮下注射或肌肉注射 每6 12 小时重复注射 停药后24 小时内血钙回升 此药可与二膦酸盐合 用 副作用主要有恶心 呕吐 腹痛 面色潮红 皮疹等 治疗 16 2019 11 26 3 糖皮
11、质激素通常用于治疗血液系统肿瘤 如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致 的高血钙 也用于维生素D 和A 中毒或肉芽肿病导致的血钙升高 通常对实 体瘤或PHPT引发的高血钙无效 4 上述治疗无效的重症高钙患者 可行血透 尤其肾功能不全引起的高钙 危象 可达到迅速降低血钙的目的 治疗 17 2019 11 26 治疗高钙血症最根本的方法是去除病因 高钙危象纠正后 要 针对病因进行治疗 并防止高钙血症危象的再发 PHPT的患者定位 诊断后 行手术治疗 肿瘤相关性高钙应根据肿瘤的具体情况选择 手术 放疗 化疗等 内分泌疾病等相关的高钙 在行相应治疗后 可自行缓解 治疗 18 2019 11 26 甲状旁腺功能亢进
12、症 19 2019 11 26 1 原发性甲状旁腺功能亢进症 简称原发性甲旁亢 是甲状旁腺本身发生病变 导致 PTH 分泌过多 包括甲状旁腺瘤 甲状旁腺增生和甲状旁腺癌 其中甲状旁腺 瘤是最常见的病因 2 继发性甲状旁腺功能亢进症 简称继发性甲旁亢 是由于慢性肾病 吸收不 良 维生素 D 缺乏等导致血钙过低 刺激甲状旁腺分泌过多的 PTH 病因包括慢性 肾病 骨软化症 肠吸收不良综合征 维生素 D 缺乏与羟化障碍等 3 三发性甲状旁腺功能亢进症 简称三发性甲旁亢 是在继发性甲旁亢的基础上 由于受到低血钙的持久刺激 甲状旁腺出现增生或肿瘤 导致 PTH 分泌过多 常 见病因为慢性肾病 肾脏移植后
13、 分类及病因 20 2019 11 26 1 血清钙 原发性甲旁亢病人血清钙是升高的 因为血钙有波动 所以一次测定正常不能完全排除甲旁亢 应该多测几次 2 血清磷 原发性甲旁亢血磷水平是降低的 继发性或三发性甲旁亢 伴有肾功能不全时 血磷水平是正常或升高的 3 碱性磷酸酶 原发性甲旁亢 伴有骨骼损害时 碱性磷酸酶是升高的 实验室检查 及辅助检查 21 2019 11 26 4 甲状旁腺素 PTH 原发性甲旁亢患者 PTH 水平增高 且 PTH 越高 血钙水平就越高 对 应的甲状旁腺肿瘤可能越大 5 24 小时尿钙 尿磷排量 原发性甲旁亢患者的 24 小时尿钙 尿磷排量是增加的 实验室检查 及辅
14、助检查 22 2019 11 26 6 骨骼 X 线检查 甲旁亢患者的骨骼 X 线检查会表现为 全身性的骨质脱钙 骨密度减低 骨质 疏松 骨皮质吸收 多发骨囊性变 棕色瘤 病理性骨折 7 骨密度测定 甲旁亢患者的骨密度测定会提示骨密度减低或骨质疏松 明确诊断有原发性甲旁亢后 还需要进一步进行颈部超声 放射性核素检查 颈部和纵膈 CT 选择性甲状腺静脉取血等检查 明确具体的病变部位 以指导下一 步的手术 实验室检查 及辅助检查 23 2019 11 26 1 手术治疗 血钙升高明显 有不适症状和并发症的患者 应该选择手术治疗 手术 切除病变的甲状旁腺 可以减少 PTH 的产生 使血钙水平降下来
15、如果原发性甲旁亢是由甲状旁腺腺瘤所致 可以切除腺瘤 如果是由甲 状旁腺增生所致 可以切除 3 5 个腺体 原有 4 个腺体 也可以切除全 部 4 个腺体 甲状旁腺自体移植 治疗 24 2019 11 26 2 非手术治疗 血钙升高不明显 没有不适症状的患者 或不能耐受手术的患者 可以 暂不手术 但要定期复查随访 至少每半年复查一次 复查的内容包括 有 没有出现症状 血压高不高 血钙水平有没有升高 肾脏有没有受损 查血 肌酐和肌酐清除率等 还可以根据自身病情 在医生的指导下 选用雌激素类药物 二磷酸 盐 钙类似物等药物 降低血钙水平 改善骨质疏松 治疗 25 2019 11 26 1 有症状的患
16、者 2 无症状的患者 但合并以下任一情况 有血钙升高 血钙高于正常上限 0 25 mmol L 1 mg dL 已出现肾脏损害 肌酐清除率低于 60 ml min 有骨质疏松 T 值 2 5 和 或出现脆性骨折 年龄小于 50 岁 3 没有手术禁忌证 已明确定位病变位置 手术治疗 适应症 26 2019 11 26 1 多喝水 以避免脱水 还有助于防止出现肾结石 2 多活动 这有助于维持血钙正常和骨骼健康 3 每日摄入大约 1 000 mg 的钙 既不要过多也不要过少 从食物和饮料中 获取钙优于通过补充剂补钙 但如果你从食物中获取的钙不足 则可能需要 服用补充剂 医生会告诉你是否需要补充剂 4 每日摄入约 400 600 U 的维生素 D 维生素 D 不足会导致骨骼变得脆 弱 注意事项 27 2019 11 26 5 避免使用噻嗪类利尿剂 6 即使没感觉到不舒服 也应每 6 个月检测一次血钙水平 同时检查血压 肾脏和骨骼情况 7 如果做了甲旁亢手术 术后应该每 3 6 个月复查一次 病情稳定后可逐 渐延长至一年复查一次 复查的内容包括症状 体征 血钙 血磷 碱性磷 酸酶 PTH 肌酐
