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1、膝关节周围骨折术后康 复 n膝关节的解剖 n膝关节的生理功能 n膝关节的特点 n膝关节周围骨折的分类 n骨折术后的康复 1 膝关节的解剖 n膝关节的主要结构 l股胫关节 由股骨和胫骨相应的内 外侧髁关节面构 成椭圆关节 l股髌关节 由股骨的髌面和髌骨关节面构成屈戍关 节 股胫关节头大 关节窝浅使两关节面不相适应 关节囊薄而松弛 2 n膝关节的辅助结构 l半月板 由2个纤维软骨板构成 垫在胫骨内 外侧 髁关节面上 半月板外缘厚内缘薄 l内侧半月板 呈 C 字形 前端窄后部宽 外缘中部与关节 囊纤维层和胫侧副韧带相连 l 外侧半月板 呈 O 字形 外缘的后部与腘绳肌腱相 连 l作用 有加深关节窝
2、缓冲震动和保护膝关节的功能 3 n翼状襞 在关节腔内 位于髌骨下方的两侧 含有脂肪的邹襞 填充 关节腔 作用 增大关节稳固性 有缓冲震动的功能 n髌上囊和髌下深囊 位于股四头肌腱与骨面之间 作用 具有减少腱 与骨面之间相互摩擦 4 n加固关节的韧带 l前后交叉韧带 位于关节腔内 分别附着于股 骨内 侧髁与胫骨髁间隆起 作用 防止股骨 和胫骨前后移位 l腓侧副韧带 位于膝关节外侧稍后方 起于 股骨外侧髁 止于 腓骨小头 作用 从外侧 加固和限制膝关节过伸 l胫侧副韧带 位于膝关节的内侧偏后方 起于 股骨内侧髁 止于 胫骨内侧髁 作用 从 内侧加固和限制膝关节过伸 l髌韧带 位于膝关节的前方 为股
3、四头肌腱延 续部分 起于 髌骨 止于 胫骨粗隆 作用 从前方加固和限制膝关节过度屈 5 膝关节的运动特点 n当膝关节完全伸直时 胫骨髁间隆起与股骨髁间窝嵌锁 侧副韧带紧 张 除屈伸运动外 股胫关节不能完成其他运动 n当膝关节屈时 股骨两侧髁后部进入关节窝 嵌锁因素解除 侧副韧 带松弛 股胫关节才能绕垂直轴作轻度的旋转运动 n膝关节运动时 半月板可发生位移 屈膝时向后移 伸膝时向前移 小腿旋转时半月板随股髁位移 一侧滑向前 另一侧滑向后 当膝关 节屈曲半月板后移时 股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接 触 若此时急剧伸膝 如踢球动作 半月板退让来不及 可发生挤压 伤或破裂 n膝关节位于人体两个
4、最长的杠杆臂之间 在承受负荷和参与运动中易 于损伤 股骨和胫骨以宽大的内 外侧髁关节面增大关节的接触面积 可提高关节的稳固性和减少压强 6 歌诀 膝关节 最复杂 承受压力也最大 关节囊松韧带补 髌下韧带最发达 内 C外 O半月板 前后韧带相交叉 7 8 9 10 膝关节周围骨折 膝关节周围骨折包括股骨 髁部骨折 髌骨骨折和胫骨 髁部骨折 上述骨折均累及 膝关节功能 锻炼方法也相 似 11 股骨髁部骨折 较少见 根据其骨折部位 可分为单髁和双 髁 髁间 骨折 且以后者多见 此类骨折多见于青壮年男性 在女性和老年人中步见 股骨髁间骨折可能由于直接或间接 外力所致 如自高处跌下时足先着地 因体重沿股
5、骨干向下冲 击 即可将股骨髁劈裂成 z T 或 Y 形骨折 单 髁骨折主要因直接外力撞击大腿下端外侧 因而多发生于股骨 外髁 且向外侧方移位 严重者可伴有膝关节脱位 诊断 病人多见于青壮年男性 膝关节疼痛 肿胀及功能丧 失 由于关节内积血和髁骨片分离 致使关节肿胀出现得较快 且髁部 的横径加宽 确切的诊断靠x线摄片 显示出骨折 类型和骨折移位程度 12 髌骨骨折 占全身骨折的2 7 多见于壮年男性 处理髌骨骨折的 重要性主要是伤后可引起膝关节的功能障碍 如股四头肌肌力减退或 外伤性膝关节炎等 骨折原因 1 间接暴力 髌骨骨折以闻接暴力所引起骨折者占多数 当病人步 行 膝微屈时 髌骨正在股骨滑车
6、面的顶点 股四头肌为维持关节的 位置 正在用力收缩 此时 膝关节如果因外力而骤然增加屈曲 髌 骨即可能横形折断 2 直接暴力 如踢伤 撞伤或重物打伤而致 多为粉碎性或星状骨 折 临床表现 髌骨骨折为一种通过关节的骨折 故膝关节内有大量积血 局部有淤血斑 膝痛 无力 不能伸膝 靠x线可显示骨折类型与 部位 13 胫骨髁部骨折 胫骨髁部虽较胫骨干明显粗大 但因其构造为海绵质 骨 且外髁较内髁更缺乏骨皮质支持 并因其所处的解剖位置易受外伤 因而胫骨外髁骨折较内髁多见 该骨折多见于壮年男性 而女性和老 年人中少见 根据骨折部位可分为胫骨髁下骨折 双髁骨折和外髁骨 折 胫骨双髁 髁间 骨折多因自高处跌下
7、 足着地时 外力沿胫骨直 线传导 此时股骨的凸面部即象重锤样将胫骨内外髁劈裂为二 形成 T 或 Y 形骨折 并向下移位 而胫骨则向上移位 甚至可进入膝关节 而与股骨髁间接近 胫骨外髁骨折虽然可由直接和间接外力引起 但以 间接外力所致者多见 根据外力的强度和它撞击胫骨外髁方向或膝关节 姿势 胫骨外髁骨折常可分为外髁劈裂骨折 后髁压缩骨折和外髁劈裂 压缩骨折 粉碎性 后两种骨折均为关节内骨折 其特点是关节内积 血 浮髌试验阳性 x线检查可显示骨折情况和关节面的改变 14 髌骨骨折 l 膝关节的伸直装置是由股四头肌腱 髌骨及髌韧带共同组成 位于膝关节的前面 15 髌骨骨折分类 横行骨折 纵行骨折 粉
8、碎性骨折与撕脱骨折 非移位骨折 移位骨折 关节面小于1到2mm台阶 骨折块小于3mm骨折分离 骨折稳定性与不稳定性 16 损伤机制 直接暴力 多因外力直接打击在髌骨上 如撞伤 踢伤等 骨折多为粉碎性 其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好 亦可为横断型骨折 17 损伤机制 间接暴力 多由于股四头肌猛力收缩 所形成的牵拉性损伤 如突然滑倒时 膝关节半屈曲位 股四头肌骤然收缩 牵髌骨向上 髌韧带固定 髌骨下部 而造成髌骨骨折 间接暴力为横行骨折 移位大 髌前 筋膜及两侧扩张部撕裂严重 18 髌骨裂纹骨折 横行骨折 下极骨折 上极骨折 粉碎性骨折 外缘骨折 骨折 19 骨科治疗 l对位对线良好 1
9、 骨折移位 3mm 合并髌骨支持带撕裂 伸膝 装置破裂 需要切开复位 2 关节面一致性 l稳定性 通过恢复关节面一致性和内固定恢复骨折稳 定性 恢复髌骨关节面的平整光滑及伸膝装置的完整连续性是治疗的基本原则 20 康复治疗 以保证骨科治疗 为前提 l ROM 恢复ROM 防止伸膝滞后 保持韧带灵活性 保持股直肌长度 髋膝ROM l肌力 股四头肌 腘绳肌及两者比例 l功能目标 21 Expected time of Bone healing and rehabilitation 骨愈合和 康复 骨折愈合预期 8 12周 康复预期 12 15周 22 治疗方式 石膏固定或支具固定 ORIF 切开复
10、位内固定 Partial total patellectomy 部分 总 骨折无移位 或移位 髌骨重建的技术 髌骨部分或全部切除 小于1 2mm 伸膝 解剖复位 稳定 准确修复伸膝装置 装置良好 保守治疗 的内固定 23 内固定原理 24 断裂的特殊考虑 二分髌骨 后遗症 可能关节退行性病变 ROM受限 伸膝滞后 长期水肿 合并损伤 支持带撕裂 负重 可在伸膝制动的情况下full weight bearing 步态 制动膝关节 用助行器步行 25 治疗 骨科与康复注意事项 1 体格检查 肿胀 疼痛 感染等 2 危险因素 骨筋膜间室综合征 静脉血栓 3 X Ray 内固定松动 骨折块移位 4 负
11、重 膝关节伸直制动下可FWB 5 关节活动度 关节主动活动的可动度 Active Range Of Motion 6 肌力 7 功能活动 坐立 穿衣 上下楼梯 8 步态 好脚上天堂 坏脚下地狱 26 治疗 Cast or knee immobilizer 术后 四周 1 抬高患肢 踝泵 防止下肢过度肿胀及疼痛 2 ROM None in a cast 2 踝关节等张训练 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎 Gluteal sets SLR 3 可上肢辅助下仰卧位 坐位 在助行器下行走 穿衣 先患侧后健侧 可 坐高的厕所 4 可上下楼梯 上楼 健侧先上 后患侧 拐 下楼梯 拐先下 再患侧 再健侧 好脚
12、上天堂 坏脚下地狱 5 在使用过程中完全负重 27 1 骨痂在X片上看到 且无压痛或骨折端活动拆除石膏 如果骨折点有压痛 或活动 或骨折愈合不良 重新上石膏 2 AROM to aaROM 如果愈合较好 可PROM 夜间最好支具固定 2 在6周末 开始股四头肌力量练习 等长运动 等张运动 SLR 45度 0度逐渐90度 0度 加强终末端力量 stool scoot exercises 3 当患者独立稳定的能上楼梯 可停止用助行器 4 需用助行器上下楼梯 平地行走可不用助行器 5 不完全负重 治疗 Cast or knee immobilizer 四周 六周 28 治疗 Cast or knee
13、 immobilizer 八周 十二周 1 注意事项 没有 2 aROM and prom Full ROM 2 PRE 渐进抗阻肌力训练 等速 闭连运动 3 加强正常步态练习 controlled elongation contraction of quad 29 治疗 切开复位内固定 术后 四周 1 抬高患肢 踝泵 防止下肢过度肿胀及疼痛 2 ROM 疼痛可忍受aROM 2 踝关节等张运动 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎 Gluteus sets SLR 3 可上肢辅助下仰卧位 坐位 在助行器下行走 穿衣 先患侧后健侧 可坐高的厕所 4 可上下楼梯 上楼 健侧先上 后患侧 拐 下楼梯 拐先下
14、 再患侧 再健侧 好脚上天堂 坏脚下地狱 5 保护膝盖下完全负重 步行要不要用支具固定膝关节 30 1 骨折线在X片消失 且无压痛或骨折端活动可拆除支具 如果骨折点有压痛 或活动 或骨折愈合不良 仍需用支具 2 aROM to aaROM 2 在6周末 开始股四头肌力量练习 等长运动 等张运动 45度 0度逐渐90度 0度 加强终末端力量 stool scoot exercises 3 当患者独立稳定的能上楼梯 可停止用助行器 4 需用助行器上下楼梯 平地行走可不用助行器 5 平地行走 移除支具Full weight bearing 治疗 切开复位内固定 四周 六周 31 治疗 切开复位内固定
15、 八周 十二周 1 注意事项 没有 2 aROM and prom Full ROM 2 PRE 渐进抗阻肌力训练 等速 闭连运动 3 加强正常步态练习 controlled elongation contraction of quad 32 任何内固定都不能承受正常活动的力量 早期活动不能于早期负重 逐步负重不等于完全负重 在骨折完全愈合时 不宜过分活动 下肢骨折适度负重有利于骨折愈合 时机 适度 循序渐进 任何坚强内固定 任何固定形式在骨折早期都不能达到 日常生活需要 骨科康复常识 33 胫骨平台骨折分型及治疗 l解剖学因素 l病因 l临床表现 lSchatzker分型 l治疗 非手术 手
16、术 l术后康复锻炼 l并发症 34 解剖学因素 l股骨内髁呈半圆形 股骨外髁 的前部略呈方形 后部呈圆 形 膝关节完全伸直时 股骨 髁的前部与胫骨平台相接触 内髁与内侧平台关节面吻合 外侧平台外缘超出股骨外髁约 0 5cm l内侧平台骨折以整块劈裂或塌 陷移位多见 外侧平台骨折以 中部塌陷及边缘劈裂移位多见 35 病因 l外翻应力 外髁骨折 l垂直压力 胫骨内外髁同时骨 折 形成Y形或T形骨折 并向 下方移位 l内翻应力 内髁骨折 36 临床表现及诊断 l膝关节肿胀疼痛 活动障碍 l检查时应注意是否合并侧副韧 带的损伤 以及明确具体的受 伤机制 l拍摄膝关节正侧位X线片 37 Schatzker分型 型外侧平台单纯劈裂 骨折 常见于年轻人 型 外侧平台劈裂合 并压缩性骨折 型 外侧平台单纯压 缩性骨折 型 内侧平台骨折 可表现为单纯劈裂骨折 或塌陷骨折 V型 双侧平台 劈裂的双髁骨折 型 关节面伴干骺端 或胫骨干骨折 38 非手术治疗 l适应征 胫骨平台骨折无移位 或者骨折塌陷 2mm 劈裂移位 2mm 侧向 移位 5mm 合并有膝关节韧带损伤及有膝 内翻或膝外翻 5 l入路选择 外侧
