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1、应激相关障碍 刘桂霞 1 2019 11 26 第一节 概述 应激 应激的含义包括物理学上的应力 即 反作用力 心理学上的负荷 紧张 焦虑 生理学上的生理反应 以及词义上的逆 境 困苦等 2 2019 11 26 第一节 概述 应激的学说有以下三种 1 机体对各种刺激的反应 强调应激是在各种刺激 作用下的机体反应 将应激作为因变量 注重于反应 过程的研究 2 应激是引起机体反应的刺激物 强调对各种刺激 特点的研究 把应激作为自变量 着重于研究各种有 害刺激物的量 性质和特征 以及对机体的损害研究 如战争 自然灾害对人类的影响等 3 应激是个体对刺激认知评价后的反应 强调个体 对刺激的评价 着重
2、于个人的认知评价 个人经历 个性特征 应对方式及社会支持等方面的问题 3 2019 11 26 第一节 概述 应激源 作用于个体 使之产生应激反应 应激反应的大小与应激源的刺激强度有关 当刺激达到一定阈值后 机体会出现各种生 理和心理反应 我们遭遇的应激源大多数是 生活中可能面临的各种问题 这些问题统称 为生活事件 4 2019 11 26 第一节 概述 心理应激也可分为三个阶段 1 唤醒阶段 个体出现警觉 采用各种应付 手段 以满足应激的要求 2 抵抗阶段 个体加强自我心理防御机制 进一步抵抗应激 个体会有心身障碍的 症状和轻微心理异常表现 3 衰竭阶段 面临连续的极度应激 个体应 对手段开
3、始失败 自我防御手段的不适应 常常出现心理失代偿表现 5 2019 11 26 第一节 概述 应激源 1 职业 学业 问题 现代社会中 职业稳定性越来越差 转换职业 越来越频繁 这本身就可以构成应激来源 此 外 在职业 学业 的环境中 与上下级 老 师 或同事 同学 的人际关系长期紧张 晋 升 晋级受挫 职业 学业 负担过重 主观 愿望或现实要求超出了本人的实际能力 对职 业 学业 不满意但无法改变 工作频繁调 动 受到处分 对从事的职业 学业 毫无兴 趣等 都可以成为应激源 6 2019 11 26 第一节 概述 2 恋爱婚姻及家庭问题 主要包括恋爱受挫 夫妻长期异地分居 一方或双 方有外遇
4、 配偶患病 夫妻关系不合导致分居或离 婚 配偶死亡等 而家庭内部矛盾还包括两代成员之 间的矛盾等 此外 家庭经济收入低下或者管理方法 上的矛盾 家庭内有需要长期照顾的病人 残疾人或 精神病人等 以及家庭成员间宗教信仰或社会政治观 点 教育子女等方面的重大分歧也使家庭成为慢性应 激的来源 7 2019 11 26 第一节 概述 3 社会环境因素 家庭迁徙导致的环境变化 自然灾害与人为 灾害 如战争 洪水 地震 空难车祸 种 族歧视 经济萧条 传染病大规模传播等等 都可引起急性应激反应或慢性精神压抑 8 2019 11 26 第一节 概述 4 个人特殊境遇 个体先天或后天的缺陷 如某些遗传病 精
5、神病 难治性疾病 被虐待 遗弃 强暴 事业失败 经济破产 政治冲击与法律纠纷 等 都可能成为重要的应激源 9 2019 11 26 第一节 概述 应激相关障碍 应激引起的精神障碍 以往称为心因性精神 障碍 目前 中国精神障碍分类与诊断标准 第3版 CCMD 3 以及 国际疾病分 类 第10版 ICD 10 的精神和行为障碍 诊断标准中 它归类为应激相关障碍 10 2019 11 26 第一节 概述 应激相关障碍是一组主要由心理 社会 环 境 因素引起异常的心理反应 导致的精神 障碍 以往也称为反应性精神障碍 但不包 括癔症 神经症 心理因素所导致的生理障 碍和各种非心因性精神障碍 11 201
6、9 11 26 第一节 概述 应激相关障碍包括急性应激障碍 创伤后应 激障碍 适应障碍和与文化相关的精神障 碍 应激障碍的分类不是一层不变 精神 病学第三版分类为 反应性精神障碍 适应 性障碍 感应性精神病 第四版分类为 急 性应激障碍 创伤后应激障碍 适应障碍 感应性精神病 与文化相关的精神障碍原来 为单一章节 12 2019 11 26 第一节 概述 应激相关障碍的发生 发展 病程和临床表 现常受下列因素影响 1 生活事件和生活环境 如强烈的精神创伤或 长期的困难处境 均可以称为直接病因 2 社会环境 3 认知水平 人格特点 教育程度 智力水 平 生活态度和社会支持水平等 13 2019
7、11 26 第二节急性应激障碍 14 2019 11 26 概念 急性应激障碍 又称急性心因性反应 是由 突发且异乎寻常的强烈应激生活事件所引起 的一过性精神障碍 患者在受刺激后立即 数分钟或数小时内 发病 表现有强烈恐惧 体验的精神运动性兴奋 行为有一定的盲目 性 或者为精神运动性抑制 甚至木僵 如 果应激源被消除 症状往往历时短暂 预后 良好 缓解完全 15 2019 11 26 流行病学 急性应激障碍的流行病学研究很少 严重 交通事故后的发生率为13 14 暴力伤害 后的发生率为19 集体性大屠杀后的幸存 者中发生率为33 本病可发生于任何年龄 但多见于年轻人 男女患病率无明显统计学差异
8、 16 2019 11 26 影响因素 个体易感性强 适应能力差 躯体处于疲 劳状态 年老体弱者 急性应激障碍的发 生率可能增加 17 2019 11 26 病因 突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难 是发病的直接因素 应激源对个体来讲是难以 承受的创伤性体验 并对生命安全具有严重的 威胁 应激源大体上可分为下列几类 1 严重的生活事件 如重大交通事故 亲人突然 死亡 遭遇歹徒袭击 被强奸或家庭财产损失 等创伤性体验 2 重大自然灾害 如特大山洪暴发 大面积火灾 水灾或强烈地震 3 战争场面 18 2019 11 26 临床表现 1 临床表现的初期为 茫然 阶段 注意范 围缩小 意识清晰度
9、下降 定向困难 对 外界刺激放映缓慢 运动迟缓 动作减少 可出现运动性抑制 木僵状态 2 随后 出现变化多端的丰富症状 包括对 周围环境处于高度警觉状态或茫然 激 越 愤怒 恐惧性焦虑 抑郁 绝望或假 性痴呆症状以及自主神经系统亢奋症状 如心动过速 震颤 出汗 面色潮红等 19 2019 11 26 临床表现 3 有时 患者不能回忆应激性事件 有时也可 因触景生情而出现闪回或重现创伤性经历 4 这些症状往往在24 48小时后开始减轻 持续 时间一般不超过一周 如果症状存在事件超过 4周 应考虑诊断为 创伤后应激障碍 气 急性应激障碍的另一个临床亚型 称为 急性 应激性精神病 有强烈并持续一定时
10、间的心 里创伤性事件直接引起的精神病性障碍 以幻 觉 妄想 严重的情感障碍为主要表现 症状 内容与应激源密切相关 较易被人理解 20 2019 11 26 临床表现 5 病程短暂 一般病程时间也不超过1个 月 有的患者在脱离创伤性环境后 症状 可以迅速缓解 事后对发作情况可部分或 全部遗忘 有的患者在及时治疗后精神状 态完全恢复正常 21 2019 11 26 典型病例 女 26 晚 与男友在江边树下约会 突出现 两持刀歹徒抢劫 病人当时大声呼救 男友奋 力搏斗 手臂被砍一刀 鲜血直流 歹徒抢劫 未成 落慌而逃 当晚 病人即出现恐惧不安 兴奋躁动 表情迷惘 行为冲动 踢打闻讯 赶来的家人和警察
11、 被强行送入某医院急诊室 行镇静治疗 病人只睡了约2小时后醒来 仍表现恐惧不安 起坐不宁 后转入病房 病 人对发生的经过不能完全回忆 只知道有一高 一矮两个男人持刀抢劫一事 回想起来仍心有 余悸 经一周治疗 情绪行为恢复正常 但诉 再不敢晚间外出 22 2019 11 26 诊断 急性应激障碍诊断主要依据临床特征 实 验室检查以及其他辅助检查 多无阳性发 现 23 2019 11 26 ICD 10的诊断标准如下 1 异乎寻常的应激源的影响与症状的出现 之间必须有明确的时间上的联系 症状即 使没有立刻出现 一般也在几分钟内出 现 此外 症状还应包括 24 2019 11 26 ICD 10的诊
12、断标准如下 1 表现为混合性且常常具有变化 除了 初始阶段的混合性状态外 还可有抑郁 焦虑 愤怒 绝望 活动过度 退缩 且 没有任何一类症状持续占优势 2 如果应激环境消除 症状迅速缓解 如果应激持续存在或具有不可逆转性 症 状一般在24 48小时开始减轻 并且往往大 约在3天后症状变得十分轻微 25 2019 11 26 ICD 10的诊断标准如下 2 本诊断不包括那些已符合其他精神科 障碍标准的患者所出现的症状突然恶化 但是 既往有精神科障碍的病史不影响这 一诊断的使用 26 2019 11 26 鉴别诊断 1 癔症 癔症症状表现具有多样化 可涉 及各个系统的表现 常带有夸张型或表演 性
13、给人以做作的感觉 病前性格有自我 中心 富于幻想 好表现自己特点 发作 具有暗示性 且具有反复发作的特点 27 2019 11 26 鉴别诊断 2 心境障碍 患者意识清晰 无明显生活事 件 主要表现以情绪高涨或低落为特点 病程漫长 易于反复发作 大部分在春秋 季节发作 28 2019 11 26 治疗 总的原则 早预防 早识别 早干预 防止 发展为PTSD 今天着重讲一下危机干预 危机是指个体面临一些突然出现的 非经常 发生的 超出个人正常应对能力的事件时的 一种反应状态 又称危机反应 在面对这些危机时首要的是自助 依靠个人 与生俱来的寻求帮助的动机和潜力自我修 复 1 一部分人在这种危机对抗
14、的自我修 复中成长 提高了应对危机的能力 29 2019 11 26 治疗 2 另一部分人会出现严重的危机反应 甚 至导致心身健康的损害 例如 急性应激障 碍和创伤的应激障碍 常用的干预技术包括支持性心理治疗 放松 训练 紧急事件应激昭谈等 心理危机干预 的最佳时间是遭遇创伤性事件后的24小时到 72小时 24小时内一般不进行危机干预 若 是72小时后才进行危机干预 效果有所下 降 30 2019 11 26 治疗 治疗干预的基本原则 及时 就近 简洁 治疗干预的常用方法 提供舒适环境 使用 治疗关系来帮助接受 面对和认识最近的经 验和感受 重建安全感 迅速建立起治疗同 盟 提供信息 在客观危
15、险结束和主观恐惧 消退后允许情绪宣泄 或者有持续的惊吓 恐惧 惊恐或感到有罪的人允许宣泄 易化 社会支持 减少对超出个人控制能力事件的 个人责任感 帮助个体对创伤的强烈情绪反 应正常化 简短的认知行为治疗等 31 2019 11 26 治疗 原则是心理治疗为主 药物治疗为辅 1 提供安静舒适的治疗环境 2 建立良好的医患关系 3 心理治疗 4 药物对症治疗 32 2019 11 26 治疗 1 支持疗法 设置安静 温馨的环境 保 证患者的饮水 进食 充足的睡眠 禁食 者应给予输液治疗 保证水和电解质的平 衡 防止患者身体衰竭 33 2019 11 26 治疗 2 心理治疗 应激人群的紧急干预
16、及 时 就近 简洁 紧扣重点 34 2019 11 26 心里治疗 紧急事件应激晤谈 CISD 时间 24至48小时之内是最理想的干预时 间 6周之后效果甚微 地点 帮助患者尽快脱离应激源 改变与 创伤有关的生活环境 目标 促进患者疏泄 面对 接受 加 工 整合压抑和难以承受的情绪 方式 个别治疗 集体治疗 催眠疗法 35 2019 11 26 治疗 3 药物治疗 改善睡眠 缓解激越 控制 兴奋躁动 防止自残自伤行为 小剂量肌 内注射氟哌丁醇或路硝西泮 伴有抑郁焦 虑情绪者 可选用心境稳定剂 抗抑郁剂 和抗焦虑剂治疗 36 2019 11 26 第三节创伤后应激障碍 概念 创伤后应激障碍 PTSD 是指突发 的 威胁性或灾难性生活事件后导致个体 延迟出现和长期持续存在的精神障碍 其 临床表现以病理性闯入 回避 警觉性增 高为特征 37 2019 11 26 流行病学调查 据美国精神病协会统计 美国PTSD的人群 总体患病率为1 14 平均为8 个体终 生患病危险性达3 58 女性约是男性的2 倍 德国研究结果显示 人群总体患病危 险性仅为1 3 PTSD患者的自杀风险性明 显高于普通人
