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1、血气分析与呼吸机参数调整血气分析与呼吸机参数调整 四川大学华西第二医院新生儿科 王华 1 呼吸生理异常的血气变化特点呼吸生理异常的血气变化特点 肺呼吸生理异常主要分为通气功能异常和换气功 能异常两方面 在血气上主要表现为二氧化碳潴 留和低氧血症 u肺泡通气不足的血气特点 动脉二氧化碳分压 PaCO2 升高 轻度动脉氧分压 PaO2 降低 低氧血症易被吸氧纠正 2 u 换气功能障碍的血气特点 PaCO2多在正常范围 PaO2明显下降 低氧血症难以被吸氧纠正 3 临床评估血气的关键临床评估血气的关键 患儿呼吸做功有多困难 血气值最近的改变是否能反应患儿目前的 状况 如果要根据血气值调整呼吸策略 就
2、必须 明确整个呼吸做功中患儿占多少 呼吸机 占多少 患儿的原发疾病主要是什么 4 血气值的目标范围血气值的目标范围 PH 儿童和新生儿的安全范围是7 35 7 45 可以接受的范围是7 2 7 5 PaCO2 健康儿童和新生儿的正常水平为35 45mmHg 它主要表明肺泡通气是否充分 近年来兴起了 允许性高碳酸血症 的保护 策略 是指保证PH值不低于7 2 7 25前提 下 允许相对高的PaCO2水平减少气压伤 及容积伤 一般最高可耐受45 55mmHg 慢性疾病甚至可高达60mmHg 5 血气值的目标范围血气值的目标范围 PaO2 安全范围新生儿为50 70mmHg 婴儿为85 100mmH
3、g 海平面 可以将其看做组织氧合作 用的动力而并不能将其作为氧饱和度的指标 SaO2 健康足月新生儿的正常值接近100 但是 对于有肺部疾患的婴儿主张低SaO2 目前新生儿 中心对此值的设定尚未达成共识 碱缺失 Base deficit BD 正常足月新生儿常 为3 5mEq L 有部分可能为5 10mEq L 如果超 过10mEq L 则应该查找患儿是否有灌注不足或 其他可能引起代谢性酸中毒的基础疾病 而不 是急于补碱 6 机械通气指针机械通气指针 绝对指针绝对指针 A A 在产房在产房 1 1 尽管足够的球囊正压通气后还是无法立即尽管足够的球囊正压通气后还是无法立即 建立足够的自主呼吸建立
4、足够的自主呼吸 2 2 对球囊正压通气无反应的持续心率缓慢对球囊正压通气无反应的持续心率缓慢 3 3 大型膈疝大型膈疝 7 机械通气指针机械通气指针 B 在NICU 1 经过球囊正压通气后无法建立满意通气 的呼吸暂停 2 大量肺出血 相对指针相对指针 A A 在产房在产房 8 机械通气指针机械通气指针 1 胎龄小于28周出生时活力较差可能选择 性插管的患儿 2 胎龄小于32周 可能需要选择性插管 预防性使用表面活性物质的患儿 B 在NICU 1 呼吸衰竭加重 根据胎龄不同而不同 a 胎龄0 4时 PaCO2 50 55mmHg PH 7 25 PaO20 6时 PaCO2 50 55mmHg
5、PH 7 25 PaO235周 当FiO2 0 8时 PaCO2超 过60mmHg PH 7 25 PaO2 45mmHg时 2 需要持续控制CO2压力 a 持续肺动脉高压 b 重度窒息后 10 机械通气的临床目的机械通气的临床目的 纠正低氧血症纠正低氧血症 纠正高碳酸血症纠正高碳酸血症 改善压力改善压力 容积关系容积关系 有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合 11 以最小的平均气 道压达到病人所 需的通气要求 机械通气的基本原则机械通气的基本原则 12 分钟通气量 Ve 分钟通气量 呼吸频率 x 潮气量 RR x VT PIP PEEP决定了VT Ve与PaCO2直接相关 PaCO2 1
6、 Ve 13 功能残气量 Functional Residual Capacity FRC 是指平静呼气末残留在肺内的气量 PEEP决定了FRC 如果呼气时间不够 呼吸叠加 将导致不自主的呼气末压 自 动呼气末正压 增加FRC 14 机械通气的基本原则机械通气的基本原则 肺顺应性和气道阻力 顺应性 容积差 压力差 与肺泡疾病相关 正常肺顺应性是3 5ml cm H2O kg RDS患儿降至0 1 1ml cm H2O kg 气道阻力 压力差 流量差 与气道疾病相 关 正常为25 50cm H2O L sec 疾病 时可升高至100 cm H2O L sec 15 临床评估肺顺应性临床评估肺顺应
7、性 用听诊来评估进气 进气通畅表明顺应性 好 出生史 病史能够提供顺应性失调的线索 早产儿肺的顺应性差而足月儿的肺顺应性 正常 机械通气的基本原则机械通气的基本原则 16 临床评估气道阻力临床评估气道阻力 将听诊器放在胸骨上区 评估空气流量 气流通过狭窄瓶颈的声音及任何额外的声 音都可能提示气道阻力增加 机械通气的基本原则机械通气的基本原则 17 机械通气的基本原则机械通气的基本原则 时间常数 1 时间常数 肺顺应性 阻力 指肺泡压力 容 积 达到交换63 气道压力 容积 所需的时 间 以秒为单位 2 完整的吸气或呼气时间需要3 5个时间常数 时间常数短的患儿需要短的吸气和呼气时 间以及高的通
8、气频率以达到好的通气 而时 间常数长的患儿需要长的吸气和呼气时间以 及短的通气频率以达到好的通气 18 机械通气的基本原则机械通气的基本原则 3 如果吸气时间太短则会致潮气量及平均气道压 供给不足 而呼气时间太短则会致肺气肿或产 生内源性PEEP 4 低氧血症的病理生理 通气 血流不匹配 通气 不足和弥散障碍 5 通过辅助通气供给的氧合 大部分依赖于平均 气道压 MAP MAP K PIP PEEP Ti Ti Te PEEP 压力控制通气中可以 通过提高以下参数进而提高氧合 PIP I E或 PEEP 19 机械通气的基本原则机械通气的基本原则 6 高碳酸血症的病理生理 通气 血流不匹 配
9、通气不足和生理性死腔增加 包括灌 注不足及解剖死腔增加 7 通过辅助通气排除CO2 取决于分钟肺 泡通气量 MaV MaV 频率 潮气量 死腔 容量控制通气时潮气量是预先设 定的 而压力控制通气时潮气量取决于压 力差 即PIP PEEP 20 临床血气解释临床血气解释 呼吸性酸中毒 低PH 高PaCO2 正常 HCO3 可能源于 1 V Q不匹配和 或通气不足 2 继发于肾代偿 碳酸氢根排除减少 氢 离子排除增加 呼吸性碱中毒 高PH 低PaCO2 正常 HCO3 可能源于 21 临床血气解释临床血气解释 1 过度通气 2 继发于肾代偿 碳酸氢根排除增加 氯 储留 酸盐和氨排除减少 代谢性酸中
10、毒 低PH 正常PaCO2 低 HCO3 可能源于 1 产酸增加 2 清除酸障碍 3 继发于肺代偿 伴随着PaCO2降低的通 气过度 22 临床血气解释临床血气解释 代谢性碱中毒 高PH 正常PaCO2 高 HCO3 可能源于 1 NaHCO3摄入过多 利尿剂治疗和胃分 泌物丢失 2 继发于肺代偿 通气不足 23 呼吸机通气模式呼吸机通气模式 定压通气定压通气 PCV PCV 定容通气定容通气 VCV VCV 辅助辅助 控制通气控制通气 A C A C 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMV SIMV 或间歇指令通气或间歇指令通气 IMV IMV 压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气
11、PRVC PRVC 压力支持通气压力支持通气 PSV PSV 持续气道正压通气持续气道正压通气 CPAP CPAP 24 低氧性呼吸衰竭的患儿采用增加MAP的 通气模式 如 CPAP 高碳酸血症呼吸衰竭的患儿需采用增加分 钟通气量的模式 如 A C SIMV等 目前新生儿常用的是流量触发 压力限制 时间转换型模式 呼吸机通气模式呼吸机通气模式 25 通气效果的判断通气效果的判断 氧合指数 氧合指数 OIOI OI FiOOI FiO 2 2 MAP 100 MAP 100 PaO PaO 2 2 正常正常OIOI 300 300 26 新生儿常用呼吸参数 吸气峰压 吸气峰压 PIP PIP 1
12、5 20 cmH 15 20 cmH 2 2 O O 正常正常 中度呼吸困难中度呼吸困难 20 25 cmH 20 25 cmH 2 2 O O 中中 重度呼吸困难重度呼吸困难 25 30 cmH 25 30 cmH 2 2 O O 重度呼吸困难重度呼吸困难 呼气末正压 呼气末正压 PEEPPEEP 3 6 cmH 3 6 cmH 2 2 O O 轻中度肺扩张困难轻中度肺扩张困难 5 10 cmH 5 10 cmH 2 2 O O 重度肺扩张困难 持续低氧重度肺扩张困难 持续低氧 血症血症 27 新生儿常用呼吸参数 频率 频率 RRRR 40 6040 60次次 分分 潮气量 潮气量 Vt V
13、t 6 8 mL kg6 8 mL kg 吸气时间吸气时间 Ti Ti 0 3 0 5 s0 3 0 5 s 氧浓度 保持氧浓度 保持SpOSpO 2 2 88 95 88 95 28 呼吸机参数调整呼吸机参数调整 排除下列因素 气道阻塞 气漏 脱管 肺不张 心衰 休克 高热 疼痛等 纠正低氧血症 提高 FiO2 平均气道压 吸气时间 供气流 量 FR 压力波形选用方波 纠正高碳酸血症 提高 潮气量 每分通气量 呼吸频率 降低 I E 29 呼吸机参数改变对血气的影响呼吸机参数改变对血气的影响 参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率 I E FiO2 气流 30 谢 谢 31 32
