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1、亚临床甲状腺功能亢进症 1 1 一 定义一 定义 亚临床甲状腺功能亢进症的特征是 血中促甲状腺激素 TSH 降低 而甲状腺 激素在实验室正常范围内 亚临床甲亢 是在实验室检查结果基础上诊断的疾病 患者常无甲亢特征性的症状和体征 2 1 内源性亚临床甲亢 常见于早期 Graves病 自主性甲状腺功 能腺瘤 多结节性甲状腺肿 后两者多见于老 人 特别是缺碘地区 2 外源性亚临床甲亢 常见于单个甲状腺结节 多个甲状腺结 节 甲状腺癌的甲状腺激素抑制治疗和大约20 的甲状腺功能减退症 甲减 替代治疗患者 3 诊断亚临床甲亢应除外其他原因引起的 TSH降低 如甲亢治疗后垂体分泌 TSH细胞功 能延迟恢复
2、 下丘脑功能不全 正常妊娠 或 继发于应用糖皮质激素 多巴胺 胺碘酮 干 扰素等药物 在老年患者 由于与年龄相关的 甲状腺激素清除障碍 TSH浓度可能低于正常 范围 4 二 流行病学二 流行病学 过度的甲状腺激素替代治疗是导致亚 临床甲亢最常见的原因 在多结节性甲状 腺肿患者中 亚临床甲亢进展缓慢 可持 续数年 亚临床甲亢患者每年约有5 进 展为临床甲亢 5 三 临床表现三 临床表现 1 一般表现 患者可有心悸 手颤 怕热 多汗 2 心血管系统 1 窦性心动过速 房性早搏 房颤 2 左心室肥大 影响心脏收缩和舒张功 能 6 外源性和内源性亚临床甲亢都明显 引起左心室体积增大 影响心脏的收缩和
3、舒张功能 心脏肥厚和舒张功能不全是 慢性血流动力学超负荷的结果 7 3 骨骼系统 甲状腺激素加速骨重塑 导致钙负平 衡 引起骨质疏松 早期研究报道 长期 应用 T4治疗的患者骨密度明显降低 结 节性甲状腺肿所致的内源性亚临床甲亢患 者 其骨密度明显低于正常对照组 8 亚临床甲亢对骨骼系统的影响与疾 病的严重程度 病程和其他引起骨丢失的 危险因素有关 英国的一项病例对照研 究认为 左旋 T4 L T4 治疗不增加股骨 骨折的危险 但校正其他危险因素后 男 性患者股骨骨折发生率与 L T4 治疗明 显相关 另有研究发现 女性亚临床甲亢 患者的股骨颈骨密度明显降低 但腰椎的 骨密度无明显改变 9 亚
4、临床甲亢 特别是内源性亚临床 甲亢对骨折的影响需要进一步研究 迄今为止 单纯应用甲状腺激素 甚至 引起 TSH被抑制 而导致骨折的证据很 少 但对于一些高危人群 特别是绝经 后妇女 仍要谨慎 10 治治 疗疗 一 良性和恶性的甲状腺疾病 最新的指南不推荐对良性的甲状腺小瘤常 规应用L T4抑制治疗 建议对甲状腺分化癌患 者 TSH抑制在0 1 mIU liter 以下 对长期 TSH抑制治疗患者 可考虑补充钙以防止出现 骨质疏松和骨折 尤其是绝经期妇女 L T4治 疗后出现肾上腺素能高反应性的患者 可应用 B 阻滞剂治疗 11 二 内源性亚临床甲亢的治疗 对于内源性甲亢的治疗 专家的意 见不一
5、致 最近专家委员会认为 当TSH 60 岁 有心脏 病危险 骨质疏松或有甲亢的临床表现时 可推荐治疗 如 TSH在0 1 0 45 mU L 之间时 不推荐常规治疗 需行进一步检 查 12 1 对无症状的患者 需在2 4 6个月后 复查甲状腺功能以明确亚临床甲亢是否 持续性或进展 年轻的 无症状的 TSH水平低下但可测得的患者无需治疗 定期随访 13 2 年轻和中年的有症状患者 特别是血 清TSH水平无法测得的 有心悸症状或是 有房性心律失常的患者 需评价心脏的风 险 心电图和动态心电图可用于评估房性 心律失常 多普勒超声可用于评估左心室 肥厚 心脏功能的改变 心脏结构的改变 14 有症状的
6、血清TSH水平无法测得 的年轻患者需用抗甲亢药物使TSH水平 正常 予抗甲亢药物治疗3 6个月后评 估其对生活质量 心率 房性早搏的可 能的益处 低剂量的抗甲亢药物 他巴 唑5 15mg d或丙基硫氧嘧啶50 150mg d 通常可使TSH恢复正常 15 3 年老的或绝经后患者患房颤和骨质疏 松风险增加 需进行治疗 对大部分年老 的患者 无论有或无房颤 131I治疗是 较好的选择 肾上腺素能阻滞剂可用于控 制心率 抗凝治疗也应考虑 16 l 治疗开始前应确定低于正常的TSH是否与 内源性甲亢有关 TSH水平是否持续低下 需 除外其它原因引起的暂时的TSH抑制 如甲状 腺炎 非甲状腺疾病 妊娠或药物 l 需行24小时摄碘率和甲状腺扫描以明确病 因 在碘缺乏地区 需行甲状腺超声检查 行 放射性碘治疗前 行细针穿刺活检以确定结节 的性质 17 目前没有对照研究对比不同治疗方 法 抗甲亢药物 放射性碘 手术 的有 效性 18 亚临床甲亢是一个常见的临床疾病 临床上是否治疗及如何治疗尚有争议 充 分认识亚临床甲亢 正确评估患者状况 有助于临床工作者做出正确的治疗选择 19 20
