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1、软组织痛的诊断和鉴别诊断 李义凯 南方医科大学中医药学院 学习目的和要求 l熟悉软组织痛的特点和规律 l熟悉发生软组织损伤性痛的规律性压痛点 l熟悉检查软组织痛的检查手法 l熟悉各种引起软组织痛的适宜检查手段 l熟悉引起软组织痛性疾病的鉴别诊断 软组织有其解剖学特点 一是所占人体组织结构的比重大 二是结构复杂多样 三是软组织结构的深浅不一 四是影像学检查困难等 这些特点决定了软组织痛诊断的复杂性和困难性 专著多介绍损伤性软组织痛内容 介绍其他病因 引起的软组织痛内容不多 专著中多介绍触诊内容 对影像学 实验室及其 他辅助诊断介绍不多 需要医生结合局部解剖学知识仔细的触诊检查 这是有别于其他学科
2、最重要的一点 需要本科医生具有很好的医学知识背景和相关专 科知识及准确运用辅助检查来明确诊断的能力 改变以往本专业的医生仅是简单地运用简单的手 段诊治患者的印象 问诊 在诊断过程中 问诊这一环节非常重要 需要医生耐心细致的询问病史 很多疾病通过详细的问诊即可做出基本的诊断 在问诊过程中我们要注意问诊的技巧和细节 也需要我们有针对性的问诊 问诊要点 要用患者能听得懂间歇性跛行含义的语言来问诊 有无休息后或静止疼痛和劳累后疼痛 要详细询问疼痛的部位 持续时间 是持续性疼 痛还是间歇性疼痛 有无放射痛 放射痛至何处 疼痛与天气变化有 无关系 要询问有无夜间痛 过去和家族史 如AS可能早期就是以晨僵为
3、主 没有明显的疼痛症状 但症状反复 且少数还有 家族史 这些对于诊断AS都具有重要的参考价值 饮食习惯及疼痛的发生与饮食有无关联 触诊和叩诊 触诊和叩诊在软组织痛的诊断中也非常重要 无论是我国传统医学中的中医伤科学还是国外 Chiropractic都注重触诊在诊断疾病中的重要性 在中医伤科学中触诊就是触摸法 即用手指细心 触摸伤处 即可摸清患者有无筋强 筋柔 筋歪 筋正 筋断 筋走等情况 手摸心会 Chiropractic则需要摸清楚脊椎关节有无半脱位 软组织损伤界影响最大为冯天有和宣蜇人的检查 方法 冯天有的检查方法 冯天有在发病机理上提出了新的观点 将这些认 识再转过来指导临床实践 提出了
4、新的诊断方法 即在体表触摸到相应病变软组织或骨突的解剖位 置及形态变化为主要的诊断方法 如脊柱损伤时的棘突偏歪 高隆或凹陷及相邻棘 突间隙的变化等 受伤部位及相邻组织水肿 瘀 血 僵硬 挛缩 增生 瘢痕等变化多能在软组 织中触到相应的痕迹 核 块等 著名的脊柱棘突的双拇指触诊法和单拇指触诊法 及肩周炎和臀上皮神经损伤的触诊检查方法等 这些理论和诊断手法在国内的影响很大 宣蜇人的检查方法 宣蜇人在软组织损害性压痛点的触诊检查等领域做了大 量和具有开创性的工作 他发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及分布 规律 认为全身椎管外软组织损害的特定部位必有规律 性压痛点 软组织损害的压痛点在枕外隆凸
5、 颞骨乳突 颈椎棘突 横突 后关节 提肩胛肌 小菱形肌 胸椎棘突 髂 嵴 腰椎椎板 腰椎后关节 臀中肌 髌尖粗面等 这些压痛点乃是椎管外颈背肩部软组织损害诊断和治疗 的关键所在 介绍了专门的检查手法和手势以及注意事项 这些研究和发现及理论对本专业影响甚大 贡献巨大 叩击痛的重要性 除注重触诊外 还要注重叩击痛的重要性和临床价值 一般来讲有压痛而无叩击痛者说明病变表浅 如检查时 发现T5棘突有明显压痛 而无明显的叩击痛 说明该患 者很可能是T5棘突炎或棘上韧带损伤 而有叩击痛而无明显的压痛则说明病变深在 年轻者腰骶部叩击痛 特别是骶髂关节部叩击痛多是AS 或致密性髂骨炎或其他骶髂关节病变 叩击时
6、舒服者多是劳损或肌筋膜炎 特别是沿着脊柱正 中或两旁叩击舒服者多为肌肉劳损或退行性变 基本可 以排除骨折脱位 感染和肿瘤等病变 注重解剖学在诊断中的重要性 诊断时要注重与局部解剖学的关系 医学中l 3以上的名词来源于解剖学 故人体解 剖学是学习基础医学和临床医学各学科的先修课 在确定某一软组织结构病变的诊断时 前提就是 要先明确是这一软组织的解剖名称 不然无法做 出准确的诊断 解剖学中所记述的器官形态 构造 大小 位置 以及血管和神经的分支 分布等 一般均属于正 常形态或类型 在统计学上占多数 有些结构与正常形态或类型不尽相同 但与正常 值比较接近 差别并不显著 称为变异 如果超出一般变异范围
7、 属于罕见类型 在统计 学上出现率极低 甚至影响正常生理功能者 则 称为异常或畸形 某一局部解剖结构和运动生理学以及生物力学等 方面的特殊性 构成了局部软组织痛的基础 如L3横突位于腰椎前凸中心 承受较大应力 故 易出现局部劳损或损伤 致L3横突综合征的发生 棘上韧带细长而坚 向下止于骶中嵴和L4或L5 棘突 全程与胸腰椎棘突尖和棘间韧带后缘紧密 愈合 95 以上棘上韧带止于L3和L4棘突 止于 L5棘突的只占5 即L5S1间无棘上韧带 当极度弯腰等活动时 腰骶段棘间韧带承受牵拉 力要比上腰段大得多 加之这一部位处于脊柱活 动与稳定的交界处 故易发生L5 S1棘间韧带的 损伤或劳损 而导致局部
8、软组织痛的发生 人体活动较多的部位需要骨骼肌频繁地收缩和舒 张以满足人体活动功能的需要 由此造成了诸如 胸锁乳突肌 上斜方肌 枕下小肌群 臀中肌 阔筋膜张肌等肌肉筋膜的损伤性疼痛 人体一些关节由于组织结构和功能的复杂 一旦 出现软组织痛 很难区分具体是哪一组织结构所 产生的疼痛 如果很熟悉局部解剖结构 结合具体疾病的病理 变化 则很容易发现痛点 做出诊断 如肩周炎的痛点主要集中在喙突 喙突与小结节 之间 结节间沟 肩峰下 冈下肌附这点 天宗 穴 肩胛骨内上角以及三边孔和四边孔等处 网球肘的三个有规律痛点 检查者需要结合局部 解剖学知识才能确定 同时在与桡神经深支卡压 损伤性痛的鉴别诊断时更需要
9、解剖学知识来判断 像骶椎腰化 腰椎骶化 骶椎隐裂 假关节等解 剖学变异是否引起软组织疼痛 目前还有争论 多数认为不会引起明显的临床症状 注意与年龄特征的关系 软组织痛有一明显的特征 即年龄与疾病的关系 如4岁以下儿童易发生桡骨小头半脱位 而5岁以 后则极少发生 11 18岁喜爱跑跳运动的青少年易发生胫骨结节骨 骺炎 而18岁以后则不再发生 AS和RA发病年龄不同 前者的发病年龄较早 多见于25 34岁 国外统计发病高峰为20 30岁 基本在40岁以前发病 50岁以后发病者不到5 RA所有年龄阶段的人群均可患病 但其发病高 峰年龄在40 60岁 随年龄增长其患病率也随之提高 如在65岁以上 年龄
10、组的男性和女性的患病率分别达到2 和5 男性痛风的发病年龄多在40 50岁 女性多在绝 经后 30 39岁年龄段易出现高尿酸血症 而在40 59岁年龄段 高尿酸血症易与冠心病相关的一 组疾病相伴出现 原发性骨质疏松症主要见于老年女性 60岁以上 妇女半数以上患有骨质疏松症 骨质疏松所致的 骨折 女性从45岁到85岁增加了8倍 男性则增 加了5倍 青少年腰痛与中年或老年腰痛的发病原因有着很 大的差别 青少年腰痛多见于肌肉筋膜损伤或强 直性脊柱炎 中年腰痛多见腰椎间盘出症及劳损 而老年性腰 痛多见于腰椎管内病变 如椎管狭窄症或肿瘤等 致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇 而早期 的AS多见于未婚 未
11、育的青年女性 如果患者夜间痛剧烈 使用药物无法止痛 应考 虑肿瘤 老年多为转移癌 而年轻多为原发癌 年轻患者的膝关节痛多为髌骨软骨软化症 而老 年患者的膝关节痛多为退行性骨关节炎 50岁左 右出现肩关节疼痛和活动障碍多为冻结肩等 性别与软组织痛的关系 性别在软组织痛的诊断和鉴别诊断中有着重要的价值 拿痛风和高尿酸血症来讲 在一生当中 血尿酸浓度与 体重和血压一样有其变化规律 青春期前很低 青春期后男性血尿酸升高较明显 女性 绝经期后 由于雌激素水平明显降低 肾脏对尿酸的排 泄减少 男女血尿酸水平又接近 故男性痛风发病率 95 高于女性 5 但绝经期 后男女发病又大致相同 研究发现 男性高尿酸血
12、症发生率25 8 女性15 而 男性高尿酸血症人群中痛风发病率11 5 女性3 致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇 原发性骨质疏 松症以绝经后骨质疏松症多见 女性显著多于男性 性别与RA的发病也有很大关系 女性患病为男性的2 3 倍 以往认为AS多见于男性 10 4 1 但由于女性症 状较轻 很多女性患者因此未得到诊断 因此男女应该 很接近 由于解剖结构上的差异 加之劳动特点 特别是老年女 性 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病率远远高于男性 与弥漫性结缔组织病相关的关节炎 如系统性红斑狼疮 多见于15 40岁的女性 男女比例大约在1 5 1 9 女性系 统性硬化症的发病率是男性的3 4倍 拇外翻99
13、 见于女性 影像学检查 目前影像学检查的方法有X线 CT MRI等 一般说来 影像学检查对单纯性的软组织损伤 诊断价值不大 像肩周炎 网球肘和腱鞘炎等 影像学检查对其只是具有鉴别意义 诊断多靠 临床检查和病史 对于软组织损伤专业 过去和现在很注重X片在 诊断和治疗依据中的作用 如在颈椎病等 寰枢椎 颈椎小关节 腰椎小关节和骶 髂关节等 诊断中 X线片起着重要作用 如很多报道都是将齿突与两侧块距离不等宽作为寰枢椎 半脱位重要的客观诊断依据 相对触诊来讲 很多文献也认为象颈椎曲度的改变 曲度减小 变直 消失和反张等 在颈部疾病中诊断中起着重要的作用 棘突在有关软组织病的手法治疗中起着更为重要作用
14、特别是颈椎和腰椎 X线正位片上很容易判断哪一节段 的棘突有无偏歪和向哪一方向偏歪 据此手法治疗施术 就有了依据 X线片可能也只是在鉴别诊断中起着一定的作用 如判 断有无骨折脱位 骨关节结构有无破坏 骨质有无疏松 以及有无骨肿瘤等 要想了解椎管内结构以及关节和软组织结构 那 么CT和MRI是很好的检查手段 特别是后者 对软组织结构 如韧带 滑囊和肌肉等具有很好 的分辨率 由于费用高 如果全部应用这些检查手段则不现 实 但在一些疾病的早期诊断中提倡使用这些检 查手段 以提高早期诊断 利于治疗 如X线等无法明确诊断 但临床高度怀疑AS者以 及怀疑有椎管内肿瘤等情况下提倡使用 B超也用于软组织损伤的检
15、查 如腰椎间盘突出 症和半月板等部位 但检查结果受检查者的技术 水平 特别是局部解剖学水平的限制和制约 实验室检查 实验室检查在软组织痛的诊断和鉴别诊断中具有非常重 要的作用 在区分良性和恶性病变 感染性和劳损性病变 结缔组 织和劳损性病变以及内分泌或代谢性和劳损性病变的鉴 别诊断中都起着不可替代的作用 实验室检查是在病史采集和体格检查的基础上 为了验 证自己初步诊断或印象的准确性 而要做的一些有针对 性的检查项目 目的 一是估计可能得到阳性结果以进一步支持初步诊 断 二是估计可能得到阴性结果以作为否定其他可能性 的证据 要避免漫无目的的实验室检查的做法 有关软组织痛的实验室检查主要项目有常规
16、检查 急性时相反应物 免疫和其他生化项目等 血常规三系中出现一系或几系异常对诊断软组织 疼痛有帮助 白细胞总数和中性粒细胞增高 伴 有局部红 肿 热 痛等应考虑为感染性疾病 年轻女性关节炎或肌肉酸痛 伴皮疹及白细胞和 或 血小板降低 应怀疑SLE AS或RA常伴有血红蛋白减少和血小板明显增高 年轻女性尿蛋白增多 伴发热 关节和肌肉酸痛 及光过敏者 应高度怀疑SLE 虽然急性时相反应物的ESR和CRP为非特异性指标 但 对了解病情 诊断 鉴别诊断和判断疾病活动及预后都 很有帮助 AS和RA在活动期时这两项指标都增高 SLE是ESR可 增快 而CRP多正常 软组织劳损性或损伤性疾病 如颈椎病 肩周炎 腰椎 间盘突出症等都不会出现这两项指标升高的现象 与RF相似 HLA B27阳性结果可能支持AS的诊断 其 阴性结果也不能排除AS 因为大约5 10 的AS患者HLA B27为阴性 因此 HLA B27阳性不等于就是AS 同样 HLA B27阴性不等于就不是AS 诊断的关键要结合临床及影像学等检查结果而定 诊断思维 软组织痛的诊断主要是依靠细致的询问病史 详 细的临床触诊检查 在对患者病变局部
